无创呼吸机的使用

概念机械通气是借助人工装置—呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。具体适应症：肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏禁忌证：1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未经处理的气胸4、心梗继发呼吸衰竭5、呼吸道传染病6、大量胸腔积液7、支气管胸膜瘘8、血容量不足连接方式优点缺点面罩或鼻罩使用方便，对医护人员技术要求较低，可作为过渡治疗易漏气，压迫过紧易产生疼痛，易引起腹胀，无效腔较大，影响二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰时需中断通气。经口气管插管插管迅速、可使用较粗的插管病人不易耐受、插管不易固定、导管较长、吸痰不易彻底经鼻气管插管耐受比经口插管好插管直径最大与鼻孔相同、不能使用较粗的插管、吸痰不易彻底、易堵经气管切开耐受好,、吸痰容易彻底,不易堵塞、可长期使用经过一次手术呼吸机与病人呼吸道气管插管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：22-24cm女性：20-22cm儿童：双唇12cm+(年龄/2)呼吸机的准备连接管路检查管路模式、参数、报警系统注水、调节温湿度通气模式分类依据病人有无自主呼吸，机械通气有：控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气支持通气：由病人触发，由病人完成切换。自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸通气模式的选择呼吸机为病人提供支持的程度。部分完全选择原则：减少肺损伤的程度；避免过高的压力引起的气压伤；避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）常用呼吸模式1、间歇正压通气（IPPV)※通过设置潮气量VT和频率f，利用固定的强制分钟通气量MV进行容量控制通气，呼吸机提供全部呼吸功。※适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。常用呼吸模式2、同步间歇指令通气(SIMV)※SIMV是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。※若在SIMV触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。※若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气。※呼吸机以预设的频率、潮气量或／和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸。※适用于自主呼吸不足的患者以及在逐渐脱离呼吸机时用。常用呼吸模式3、持续气道正压通气(CPAP)※呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气，使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量(FRC)※在脱机前使用。常用呼吸模式4、辅助自主呼吸(ASB)※病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定。※对自主呼吸不足病人的压力支持。用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。常用呼吸模式5、双相气道正压（BIPAP)※在整个呼吸周期中压力控制通气和自主呼吸相结合，并在低压水平上叠加一个可调的支持压力。总每分通气量MV中指令通气部分由吸气压Pinsp、PEEP和频率f设置。适用范围广泛，从完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均适用。※在此模式中，患者始终可以自主呼吸。常用参数设置一、潮气量VT按8～10ml/kg设置。注意：按理想体重而不是实际体重肺保护性通气策略中选择小潮气量通气6--8ml/kg甚至4--6ml/kg二、吸气时间Tinsp按0.8～1.2s设置。三、呼吸频率f按10～20次/分设置。常用参数设置四、吸入氧浓度O2※初始设置100%，根据SpO2及血气结果进行调节，长期使用呼吸机吸入氧浓度应在60%以下,以免发生氧中毒。※在急救中如果需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时。常用参数设置六、自主呼吸压力支持△Pinsp平台压不超过30～35cmH2O；峰压不超过40cmH2O。七、吸气压力Pinsp设定应在35cmH2O以下，实际还需要看病人的潮气量。常用参数设置五、呼气末气道正压PEEP※常用范围：3～15cmH2O※作用：增加功能残气量，防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡，改善通气/灌流比减少分流量提高血氧分压PEEP的应用PEEP是指呼气末压力高于外界环境压力低水平PEEP：1~5cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低频IMV机械通气时中等水平PEEP：5~20cmH2O，用于肺顺应性下降，功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗高水平PEEP：20cmH2O，对少数ALI/ARDS患者有效PEEP的应用绝对禁忌证：1、未经治疗的气胸或张力性气胸2、其他各种类型的气压伤3、支气管胸膜瘘相对禁忌证：低血容量状态单侧肺损伤近期内行肺切除颅内高压1.心理护理2.人工气道的护理（1）气囊管理：a.气囊压力一般维持在25~30cmH2Ob.交接班检查一次，之后4~6h检查气囊压力一次（2）吸痰:b.吸痰前后给予纯氧c.吸痰时要密切观察病人的生命体征等情况e.根据痰液的粘稠度，调节湿化强度d.气囊上滞留物的清除：（1）声门下吸引术（2）气流冲击术e.对于使用PEEP和呼吸道传染性疾病的患者，最好使用密闭式吸痰管a.吸痰顺序：气切口——气管导管——口鼻腔应用呼吸机病人的护理（3）雾化：注意雾化装置要与吸气端连接（4）防脱管：4.呼吸管路的管理（1）呼吸管路每周更换一次。（2）及时清除呼吸管路4的冷凝水（集水杯要放在呼吸管路的最低位),处理后及时洗手（3）保持好呼吸管路的密闭性，防漏气。*营养良好的营养对及早撤机有利，因此应及早给予安置保留胃管，管喂流质。应用呼吸机病人的护理a.妥善固定b.评估患者是否有拔管倾向c.翻身，擦浴等操作时注意管道安全d.加强巡视，定时检查气管导管插入深度，气囊压力最小闭合容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义：气囊充气后吸气时无气体漏出方法：1.将听诊器放于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声2.抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声3.在缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声优点：1.不易发生误吸2.不影响潮气量缺点：比MLT易发生气道损伤气囊充气后吸气时有少量气体漏出1.同MOV2.抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声减少潜在气道损伤1.易发生误吸2.有少量漏气，可影响潮气量3.气囊上气道粘膜干燥气囊的充气技术5.防止误吸：6.口腔护理：7.眼睛的护理：清洁眼内分泌物，每日用金霉素眼膏涂于眼睑内，每日2~3次，然后用保鲜膜覆盖眼睛8.注意皮肤的护理、手卫生a.床头高度保持在30°~45°，防止呕吐误吸b.鼻饲前应将气囊维持充气状态c.每4小时回抽胃内容物，注意观察是否有胃潴留d.有条件的情况下，最好选用肠内营养泵a.每天3~4次b.选择合适的口腔清洗液c.口腔护理前应将气囊维持充气状态d.根据病人的皮肤状况，选择合适的固定方式e.每一次口腔护理后，都要调节气管导管和牙垫的位置应用呼吸机病人的护理9.机械通气的监护：b.注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排出故障10.撤机的护理：在撤机的过程中鼓励患者多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，增强自信告知患者倘在这个过程中出现困难，一定会有相应的呼吸支持，以确保足够的供氧及通气。11.气管插管拔出的护理：b.先彻底清除气管及口腔分泌物,然后重新更换吸痰管伸进气管导管继续吸引，医生放气囊后，边拔边吸c.拔管后立即给予吸氧，密切观察是否有喉梗阻征象出现，包括异常的喘鸣音、吸气性呼吸困难、呼吸和心率的加快d.告知病人2小时后才可说话a.备好气管插管物品a.密切观察生命体征，神志变化、SPO2、尿量，血气分析、通气模式、参数等，并认真做好记录应用呼吸机病人的护理（1）原发病已基本控制或病情稳定（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸机后，呼吸平稳，无辅助呼吸机参与呼吸现象（3）呼吸频率30次/min，潮气量300ml（4）神志清楚、反应良好，有咳嗽反射（5）肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰（6）氧合良好，吸入氧浓度（Fio2）0.6时，动脉血氧分压（Pao2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内撤机指证常见并发症及处理（一）与气管插管、气管切开有关的并发症。1、导管阻塞常见原因：A、分泌物、痰、血或异物侵入导管。B、导管折曲、压扁。C、头頚扭曲、头过度后仰，可使导管斜口贴向气管壁。D、牙垫过细或坚硬度不够导致管腔被咬扁。呼吸机表现吸气峰压高限报警。潮气量、每分通气量不足。处理：清除管腔内异物、痰痂或更换导管2、导管误入一侧总支气管气管插管后一般都经过两肺听诊而证明导管前端位于气管内。在使用呼吸机的过程中，由于固定用的胶布被分泌物弄湿或脱落，使气管进入一侧总支气管。病人表现有缺O2和CO2潴留的征象，听诊两侧呼吸音不一样，检查导管深度与刚插好时有改变。处理：将导管向外拔至气管内重新固定牢靠。关键在于及时发现。注意观察，插管完后做一标记。3、导管脱出由于固定不牢或病人头颈活动幅度大、翻身不注意、燥动、呛咳等，使导管脱出。燥动病人不合作，有时自己将导管拔出。一旦发生对于有处理：若发生于有自主呼吸的病人危险性不太大，但若无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停。应立即用面罩或简易人工呼吸器，准备重新气管插管。对于气管切开的病人。若迅速经切开口插入导管困难，也应立即用面罩或简易人工呼吸器紧闭给氧，为防止且开口漏气，可暂时用纱布压住切口，待缺氧缓解后再插入导管，必要时先从口腔插入气管导管人工通气，再从切开口插管，然后拔除经口气管导管。4、气管粘膜溃疡发生原因：A.最常见为气囊充气过多。压力太高，压迫气管壁形成缺血性粘膜溃疡或坏死，严重者可累及环状软骨,穿透气管壁，甚至侵蚀大血管,造成致命出血。B.导管固定不牢。呼吸机管道内压力变化引起管道伸缩,牵动气管导管上下移动，发生物理摩擦，造成粘膜损伤。C.导管固定不正，尖端顶住局部粘膜，引起溃疡坏死，日后形成疤痕，致声音撕哑，D.吸痰不当：吸引负压过大，吸痰次数过频，抽动过快。湿化不足等可使粘膜损伤。F.粘膜继发感染。应针对以上原因进行预防。5、气囊漏气表现为潮气量每分通气量的低限报警，患者表现为缺O2和CO2儲留。原因为气囊压力不够或气囊破损。处理：压力不够，可经气囊内再少量注气。如果是气囊破损，即更换插管或切开导管。应急措施，可暂时增加通气量。6.食管气管瘘（二）机诫通气直接引起的并发症1.气压伤由于气道压力和潮气量过高,吸气流速过快,吸气时间过长,未发现的肺大泡,导致肺泡过度膨胀,甚至破裂,临床以气胸,纵膈气肿,皮下气肿等形式出现.如发现患者突然大汗淋漓,焦虑不安,呼吸急促,颈静脉怒张,血压降低等时,需立即通知医生,准备好抢救物品,闭式引流用物等。2.通气不足a.气囊漏气、呼吸机管道连接不紧b.呼吸机调节不当或出现故障c.明显人机对抗,影响通气效果。处理:针对原因进行预防处理。3.通气过度或呼吸性碱中毒a.控制呼吸时,每分通气量(MV)过大,大于12L/分。b.辅助呼吸时自主通气增多,而机械辅助量又没有及时减少,使总的通气量增多。处理:根据血气分析结果及时调整通气量,尤其是对于自主呼吸渐加强的病人。己发生通气过度,应适当降低机械通气量,或适当给予镇静剂以抑制自主呼吸。4.低血压、休克、心输出量减少(三).肺部感染长时间呼吸机治疗,常发生呼吸道和肺部感染。一方面,患者机体衰弱,抵抗力下降。另一方面,气管插管或气管切开破坏了呼吸道屏障,削弱咳嗽反射和纤毛运动,损伤上皮导致炎症反应,抑制吞咽,恶化口腔卫生等不利影响均增加气道细菌定植和感染机会,吸痰时无菌操作不严,呼吸机管道消毒不严,广谱抗生素的应用等均可导致肺部感染。常见报警原因---气道压力偏高病人因素原因措施气道阻力增加、分泌物增多、气