无创呼吸机讲课(hk)

无创机械通气应用与规范代义春成都市第七人民医院成都市肿瘤医院仁爱敬业求实创新主要内容1无创呼吸机基本概念2无创呼吸机的构造3无创呼吸机的应用基本概念无创机械通气发展史无创机械通气的目的无创机械通气的原理无创机械通气的优缺点什么是无创机械通气1•什么是无创机械通气？2•无创机械通气包括哪些？3•目前最常用无创通气术-NPPV概念•改善氧合•改善通气正压通气•涡流供气•非空氧压缩不建人工气道原理1.始于1838年，由苏格兰内科医生john.D发明了体外负压通气装置，用于治疗神经肌肉疾病患者，称为“铁肺”，打开了无创通气的先河NPPV发展史2.20世纪80年代，无创正压通气用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，90年代逐步用于治疗各种急慢性呼吸衰竭，主要用于COPD的治疗。1减轻呼吸负荷增加通气量，改善二氧化碳潴留改善上呼吸道梗阻及肺不张，有利于避免窒息及控制感染234无创机械通气的目的不损害气道免疫屏障减少呼吸机相关感染舒适度好、易撤机保持自主意识和自主行为，减少镇静剂的使用可间断或长期使用，可住院或家庭使用，避免呼吸机依赖，缩短住院时间通气效率较低，死腔大，不密闭，易漏气胃肠胀气，面部皮肤损伤，不能精确呼吸支持水平加温加湿调节不充分不便于分泌物引流优缺点无创呼吸机构造•机身（操作界面）•湿化装置主机•无创管理•无创面罩：鼻罩、口鼻罩、头罩附件瑞思迈（澳大利亚）RESMEDVPAPIII正面观工作指示灯湿化调节按钮送气端口（与湿化器衔接）控制面板操作界面－按键名称上下翻页退出/返回进入/确认启动/待机12XXXXXXX©ResMedYRMONTHVPAPIII后视图进气口电源开关交流电源接口通讯端口1通讯端口213XXXXXXX©ResMedYRMONTH加温湿化器湿化器主体湿化水罐湿化调节旋钮送气端口水罐抽出水罐开启卡扣工作指示灯耗材：1.管路2.鼻罩、口鼻罩、面罩、头罩无创呼吸机应用正确选择合适的患者无创呼吸机使用适应症无创通气临床应用指征无创通气应用禁忌症有自发性呼吸有足够意识维持气道通畅有清除气道分泌物能力可以较好地配合治疗能较好地保持面罩密闭性患者选择血流动力学较稳定无创通气的适应症轻~中度呼吸衰竭呼吸衰竭前期COPD心源性肺水肿SARSARDS早期呼吸睡眠暂停肺间质纤维化Pao2/Fio2(氧合指数)200呼吸频率40次/分,辅助肌参与，矛盾呼吸高碳酸血症，Paco245mmHg呼吸性酸中毒（PH7.3-7.35）Paco245mmHg限制性通气障碍临床应用指针急性呼衰慢性呼衰OSAHS无创通气的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高（颅内压高）极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重的低氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创呼吸机应用病人的健康教育操作流程通气过程中的监护常见问题及处理科室计划1科室总体计划人才培训5人才培训计划操作培训4操作培训计划物资领用2物资领用计划病人教育理论培训3理论培训计划无创通气的应用----连接面罩---呼吸管路---湿化装置---呼吸机---电源注意：湿化装置内水不能倒灌入呼吸机参数设置—选择菜单同时按住下键和返回键数秒模式选择S（SPONT）：自主呼吸模式T（TIME）：时间控制模式S/T自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式25•单纯低氧–睡眠呼吸暂停/低通气综合征–哮喘–限制性胸肺疾病–心力衰竭•低氧合并CO2潴留–COPD–神经肌肉疾病持续气道正压CPAP双水平气道正压BiPAPS/T模式无创呼吸机的调整---IPAP范围:5~25cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2↑↑腹胀明显PaCO2↓不适心率减慢心率加快原则:以最低的IPAP,使PaO2＞50mmHg,SaO2＞90%无创呼吸机的调整---EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:4~25cmH2O初设4cmH2O有益之处不良反应PaO2↑心输出量降低PaCO2(-)不适感慢性呼吸衰竭(COPD)，存在内源性呼气末正压(PEEPi),设定EPAP为4~7cmH2O；急性呼吸衰竭(ARDS)，EPAP可大于10cmH2O气道升压时间调节升压时间长升压时间短无创正压通气参数的常用参考值参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分较自主呼吸慢2-4次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:↓选择适应症.禁忌症↓患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话↓摆好体位:半卧位↓佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序---上机调整机器:选择模式，设定参数↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持疗效有效指标呼吸困难减轻Pao250mmHg或Sao290%心率下降血压稳定胸廓起伏呼吸清晰呼吸频率减慢无创通气过程中的监护•一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等•呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等•呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等•血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等•不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等•其他：心电监护、胸部X线等常见问题及解决方法(一):不耐受原因处理面罩不合适换连机顺序错面罩→调机→连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧详细讲解;站在身边;取得信任参数设置不合理低压力开始，重置常见问题及解决方法(二):同步差•患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张•呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。常见问题及解决方法(三):口咽干燥•减少经口漏气•多喝水•使用加温湿化器常见问题及解决方法(四):罩压伤•主要在鼻梁、鼻翼两侧;•用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气•对连续使用无创呼吸机的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤。•如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。常见问题及解决方法(六):胃胀气•以最低的压力保证PaO2＞50mmHg•少说话•胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！常见问题及解决方法(七):误吸•有误吸可能的患者尽量不用•半卧位•避免饱餐后立即无创通气常见问题及解决方法(八):排痰障碍•鼓励患者主动排痰•对痰多、不易排出患者可进行雾化吸入。•若患者出现咳嗽咳痰剧烈，可停机20~30min，让患者休息片刻，将痰咳出，并及时漱口。常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞睡眠时上气道肌肉松弛所致1.侧卧位睡眠2.应用下颌托3.应用较高的EPAP各项报警记录的含义HighLeak:面罩或管路存在大量漏气超过20LowPressure:面罩内气体压力低于报警设定值HighPressure:面罩内压力超过报警设定值.LowMinuteVentilation:分钟通气量低于报警设定值.NoMaskVent:连接使用无排气口面罩,面罩呼出气流端口可能堵塞或使用有排气口面罩并加氧.CheckTube:呼吸管路脱落SystemError:系统错误.IPAPLower:实际输出的治疗压力低于机器设定压力.PowerFailure:呼吸机在通气过程中电源脱落或突然停止.Thanks!谢谢！