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无创呼吸机使用与护理主要内容•无创机械通气相关知识•无创呼吸机的使用•并发症的护理无创机械通气•广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。•狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(NIPPV)的方法。无创正压通气特点•无创•患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用•保留上气道，避免人工气道并发症•缺乏气道保护能力无创正压通气特点•正压“漏气”通气•正压通气：增大患者的肺容积，改善氧合和通气•漏气：降低人机协调性和通气效果，辅助水平相对较低，需要病人的主动配合适应症•慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作•Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征）•手术后呼吸衰竭•神经肌肉疾病引起的通气不足•辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重适应症•哮喘•肥胖低通气综合征•胸廓疾病引起的限制性通气障碍•睡眠呼吸暂停综合征•呼吸康复治疗绝对禁忌症•心跳呼吸停止•自主呼吸微弱、昏迷•误吸可能性高•合并其他器官功能衰竭•面部创伤／术后／畸形•不合作相对禁忌症•气道分泌物多／排痰障碍•严重感染•精神极度紧张•严重低氧血症（PaO245mmHg)／严重酸中毒(PH≤7.20)•近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）相对禁忌症•严重肥胖•上气道机械性阻塞有绝对禁忌症的患者应该忌用，对于相对禁忌症，在好的监护条件、严密观察下，也可试用。无创正压通气治疗目标无创机械通气的通气模式•基础模式：自主性通气—压力支持通气(PSV)•吸气相气道内正压（IPAP）•呼气相气道内正压（EPAP）•PS=IPAP-EPAP自主呼吸与时间控制自动切换•病人自主呼吸小于后备通气频率对应的周期，为S模式•病人自主呼吸大于后备通气频率对应的周期，为T模式•自动切换点：后备通气频率对应的周期（BPM）•如BPM=10次/分，呼吸周期=60/10=6秒BiPAP呼吸机的通气模式•S模式：同步触发（自主呼吸）•T模式:定时模式（时间控制）•S/T模式：自主触发/定时模式（自主呼吸／时间控制）是临床上较常见的应用模式呼吸机的通气模式•CPAP模式：持续气道正压通气模式（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）•PCV模式：气管插管或气管切开使用•PC模式：压力控制模式呼吸机屏幕说明•第一层监测时控或自控频率（呼吸）潮气量分钟通气量吸气峰压总漏气量（＜30，不能＞60）病人触发Ti/Ttot（吸呼比）•第二层波形及报警P（压力）中文显示报警原因F（流速）V（潮气量）•第三层激活模式参数调节激活模式各种参数鼻罩/面罩的选择取决于病人的舒适程度患者教育•接受无创通气的必要性，消除恐惧•行无创通气后可能出现的问题及相应措施•呼吸配合方法，咳嗽吐痰的处理•要尽可能长时间连续应用NIPPV•不能因无创通气影响排痰•教会患者及家属连接和拆除面罩的方法机器与患者适应性连接•准备工作•患者取合适体位•选择合适的鼻/面罩和呼吸机•三个步骤•连接、开动呼吸机•将面罩正确置于患者面部•正确地用固定带固定鼻/面罩体位的选择•可采取任何体位，使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持气道通畅•避免枕头过高，造成呼吸道狭窄，影响气流通过，降低疗效•肥胖、颈短者可取平卧头偏一侧略后仰的体位，以利于保持气道的通畅鼻/面罩固定与松紧度调节•选择合适的鼻面罩十分重要•治疗开始时不要马上固定鼻/面罩，待患者接受后才固定鼻/面罩于头上•固定带的松紧度应以能插入1—2指为宜参数调节原则•低→高、逐步调节•初始EPAP4cmH2O、IPAP8cmH2O，或CPAP4cmH2O•经过5-20分钟逐步增加至合适的水平床旁监测•鼻/面罩与面颊接触部是否漏气漏气的危害：影响人-机协调性•人-机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切•观察通气效果•与患者交流，予以指导和鼓励通气效果判断•呼吸困难症状缓解•辅助呼吸肌动用消失/减少•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰•呼吸频率及心率减慢•SpO2及血气指标改善终止无创通气的标准•出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持•行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改•出现呕吐、严重上消化道出血•气道分泌物增多，排痰困难•出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现•无创通气的撤机•较有创通气更为灵活并发症的护理•恐惧（常见于第一次使用者）：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。观察其他病人的成功的应用。消除恐惧，争取配合，提高依从性并发症的护理•不耐受：（人机的不同步）避免在呼吸机送气过程中给病人戴鼻罩/口鼻面罩；指导病人采取深而慢的呼吸,使人机协调并发症的护理•胃胀气特别是对高龄、体质瘦弱、昏迷或张口呼吸病人，容易在BIPAP治疗时产生胃肠胀气，甚至诱发消化道出血或呕吐窒息，危及生命。控制吸气压力25cmH2O，以预防为主，及早进行胃肠减压和密切监测腹部体征变化以避免严重的不良反应并发症的护理•误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药•头昏耳胀：降低IPAP压力、鼓腮•口咽干燥：湿化器、间歇喝水并发症的护理•罩压迫和鼻梁皮肤损伤密切观察、及时调整合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。用鼻垫，皮肤破损者及时清洗上药并发症的护理•排痰障碍治疗前应加强翻身叩背,体位引流,鼓励患者进行有效咳嗽、咯痰,或经鼻、口腔插入吸痰管吸引避免连续反复无效咳嗽引起的痰液排出困难及呼吸肌疲劳使用注意事项•呼吸机管道避免过份牵拉，防止损坏及牵拉病人，翻身时应有专人安置管道，•管道上得积水杯应放管道的最低位，并要及时倾倒积水杯和管道内的冷凝水。•长期使用呼吸机病人应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道，必要时随脏随换。使用注意事项•呼吸机上的过滤网应每天清洗，呼吸机与病人保持一定距离，以免病人触摸调节旋钮，机器电源插座要牢靠不松动，机器应定期充电维修。•及时正确处理呼吸机报警。•使用呼吸机期间，病人床旁应备简易呼吸囊。谢谢聆听！使用注意事项•使用呼吸机期间，应严密观察病人生命体征的变化，加强气道的管理，保持呼吸道通畅。遵医嘱定时检查血气分析，防止机械通气并发症的发生。