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心脏病病人非心脏手术的麻醉南方医科大学南方医院麻醉科古妙宁心脏病病人非心脏手术的麻醉围术期心血管系统对外科手术的应激反应导致心脏病患者意外的发病率和死亡率增加。——掌握不同心脏疾病的病理机制——选择和正确使用麻醉方法和药物围术期危险因素的分析奔马律、颈静脉压增高11六个月内发生过心肌梗塞10室性早搏5/min7非窦性心律或房性早搏7年龄70岁5急诊手术4主动脉瓣显著狭窄3全身情况差3胸腔或腹腔手术3Goldman心脏危险因素评分围术期危险因素的分析评分严重CVS并发症发生率死亡率60.7%0.2%2517％4%2522％56%Goldman评分与结局心脏危险预测因子（临床指征、代偿功能、手术类型）重度危险：近期心肌梗塞不稳定性心绞痛难治性心衰严重心律失常严重瓣膜疾病中度危险：轻度心绞痛可控性心衰心肌梗塞病史糖尿病轻度危险：高龄心跳骤停病史异常ECG难治性高血压病非窦性心律围术期危险因素的分析临床指征围术期危险因素的分析代偿功能主要看日常生活静息状态或步行短距离后心慌气促——心脏储备较低——围术期危险性增加围术期危险因素的分析高危险手术：重症急诊手术、主动脉和大血管手术、长时间手术特别是存在体液和血液丢失时。手术类型中度危险手术：颈动脉内膜切除术、头部和颈部手术、腹部手术、胸部手术和整形外科手术。低危险手术：白内障、乳房和体表手术。各种心脏疾患病人非心脏手术的麻醉处理各种心脏疾患病人缺血性心脏病心衰心脏瓣膜病•主动脉（瓣）狭窄•主动脉（瓣关闭不全）•二尖瓣狭窄•二尖瓣关闭不全缺血性心脏病（心肌缺血）院内（无症状）心梗的死亡率约为30％▼主动地预防和治疗心肌缺血▼防止或避免加重心肌缺血病情指标心绞痛的频率代偿功能术前评估缺血性心脏病抗高血压药物的使用β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂——在围术期要持续用药——全麻药物会加重这些药物的降压作用ECG的正常不排除心肌缺血(50%)血球压积必须大于30%。其它检查(非必须)运动病人ECG显示心肌耗氧与ST段压低的关系不能运动病人•药物应激实验•用放射性同位素图技术检查缺血面积超声心动图检查室壁运动状态，是缺血的敏感指标。术前评估缺血性心脏病麻醉实施及注意事项心肌氧需•心率•心室壁张力（前负荷、后负荷）•心室收缩性要点:心肌氧供•心率•冠脉灌注压、冠状动脉直径•动脉氧含量缺血性心脏病全身麻醉（2）麻醉诱导静脉麻醉药直接抑制心肌，降低血管张力，血压下降，常伴心动过速，导致心肌缺血。——缓慢给药安全氯胺酮——禁用（1）术前给药•镇静药抗焦虑药•ß受体阻滞剂——减慢心率和预防心肌缺血缺血性心脏病（3）气管插管:强刺激下喉镜前要充足的静脉诱导药或阿片类药全身麻醉（4）麻醉维持吸入麻醉药减低心肌收缩力，但对CO影响很小，引起血管扩张，安氟醚兴奋迷走神经，减慢心率可以带来冠状血管更多的舒张充盈而维持血压。缺血性心脏病（5）局部麻醉◆硬膜外麻醉减少前后负荷和凝集反应◆胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张。减少心肌缺血•局部麻醉是有益的,但缺少实验证据•硬膜外镇痛减少心率增加的机会全身麻醉缺血性心脏病（6）术后治疗镇痛•阿片类药减少外科手术的应激•非甾体抗炎药既有镇痛作用，又有抗血小板作用可减少冠脉血栓拔管期•肌松药拮抗剂——心动过速•拔管本身也是应激源•其他因素：缺氧、寒战全身麻醉缺血性心脏病（7）监护•基本监测：心率、血压、血氧饱和度、C02•ST段变化只能发现少数缺血的发生•经食道超声全身麻醉缺血性心脏病心衰是指心脏泵血不足以满足组织需求的状态。心衰原因:缺血性心脏病，高血压病、瓣膜病和心肌病未治疗的病人有1/3射血分数低于40％于一年内死亡心衰病情指标：运动受限端坐呼吸夜间呼吸困难术前评估心衰药物治疗：•ACE抑制剂•利尿剂和硝酸盐类选择性β受体阻滞剂可用于控制心率，但心衰时维持心脏收缩力的交感纤维可能被阻滞麻醉实施1、监测：CVP、PAP、经食道超声心动图2、调整心室灌注减低前负荷3、维持心肌收缩力4、扩血管减轻后负荷5、注意维持血压腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻心脏做功，还可以维持CO。心衰心脏瓣膜病麻醉处理的总原则1、保持血流动力学的稳定2、狭窄性疾病常需要在非心脏手术前行瓣膜切开术。风险要高于回流性疾病麻醉处理的总原则心脏瓣膜病3、需预防性使用抗生素对抗心内膜炎上呼吸道手术、口腔手术生殖泌尿系统手术妇产科、胃肠手术吞咽困难者经胃肠外给药主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄——低CO表现：当狭窄瓣膜通道小于1cm2(正常2－3cm2)才出现临床症状，心绞痛、劳累性晕厥以及心衰症状。——若不治疗猝死率高达15－20％◆预防心肌缺血、心律失常和心衰◆血流动力学的稳定性•防止心动过速、心肌抑制、非窦性心律•腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应用◆监测：•ECG监测左室肥厚和劳损•超声心动图监测主动脉（瓣）狭窄麻醉处理主动脉瓣关闭不全症状与体征：•心绞痛•心电图：左室高电压•X线检查：左室增大早期每搏量增加，但最终动脉血回流导致左心衰、CO减少。病因：缺血性心脏病、退行性病变、感染（风湿热、梅毒、心内膜炎）、强直性脊柱炎防止心动过缓，引起返流时间增多、射血减少、CO下降。外周血管过度收缩和舒张都使返流增加，因此要注意扩血管治疗。麻醉处理主动脉关闭不全二尖瓣狭窄症状、体征与特点：二尖瓣区通道面积从4－6cm2降到1~3cm2时出现症状。•左心房肥厚、扩张，左室充盈减少，CO减少。•肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。•50％的病人出现房颤、心衰。症状与体征1、左心室衰竭的典型表现，呼吸困难和咯血2、心电图：二尖瓣型P波3、X线示左心房增大、肺水肿4、超声心动图可确定有无左心房血栓。二尖瓣狭窄麻醉处理用地高辛防止低血钾，华法林治疗者注意凝血指标麻醉期间可发生心率失常、肺水肿和心肌缺血保持窦性节律防止心动过速、维持CO避免高碳酸血症和低温使肺动脉压力进一步增高二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心房扩张肺水肿房颤风湿热，心肌梗塞、退行性病变细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病ECG变化与二尖瓣狭窄相似X线检查显示心脏增大和肺水肿麻醉处理维持CO和减少回流尽量避免心肌抑制和低血容量心动过缓和外周血管收缩都增加回流二尖瓣关闭不全－＝结语＝－心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。心脏病病人非心脏手术的麻醉谢谢大家！