全麻的基本概念

第五章全麻的基本概念目的要求掌握全麻诱导、维持的概念及诱导常用方法熟悉全麻苏醒注意事项及全麻深度的判断了解现代麻醉中全麻深度的监测第一节全麻的诱导、维持与苏醒麻醉方法分类全身麻醉(generalanesthesia)吸入麻醉（inhalationanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）肌肉麻醉（intramuscularanesthesia）直肠麻醉（perrectumanesthesia）口服麻醉（perosanesthesia）椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞(subarachnoidblock)硬膜外阻滞(epiduralblock)局部麻醉(localanesthesia)表面麻醉(topicalanesthesia)浸润麻醉(localinfiltration)区域阻滞(fieldblock)周围神经阻滞(peripheralnerveblock)静脉局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)全身麻醉(generalanesthesia)全麻是将麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射或直肠灌注进入体内，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛觉，记忆丧失，反射抑制和肌肉松弛等表现的状态。Generalanesthesiaisanalteredphysiologicstatecharacterizedbyreversiblelossofconsciousness,analgesiaoftheentirebody,amnesiaandsomedegreeofmusclerelaxation.全麻过程InductionMaintenanceRecovery1.全麻的诱导（InductionofGeneralAnesthesia）Definition全麻诱导是指使病人从清醒转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。Therearesomecomplicationsorrisksinthisstage气管内插管的并发症呼吸道梗阻、返流误吸、支气管痉挛血压剧变、心律失常、心肌缺血、心脏停搏风险/并发症全麻诱导注意事项保持手术室内的安静，病人保暖诱导前应安置好监测设置，准备急救设备和药品仰卧位，诱导前建立快速静脉通路面罩给氧去氮确定用药方案保持呼吸道的通畅抑制应激反应全麻诱导方法的选择病人病情气管内插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验和药品、设备条件病人的意愿全麻诱导方法静脉快速诱导吸入麻醉诱导保持自主呼吸的诱导（慢诱导）清醒插管后再作静脉快速诱导其他方法充分吸氧后即可开始诱导先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，注意呼吸管理继之给予芬太尼类药物接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管静脉快速诱导（Rapid-sequenceIntravenousInduction）Sedatives,hypnoticsorintravenousanestheticsagentsunconsciousnessMaskventilationfor5minclose-fittingfacemask100﹪oxygendeliveryNarcoticanalgesicMusclerelaxantsTrachealintubation静脉诱导药物（Intravenousinductionagents）AgentInductiondose(mg/kg)Diazepam0.2Midazolam0.1-0.2Thiopentalsodium3-5Etomidate0.3ketamine1-2Propofol1.5-2.5Fentanyl/Sufentanil5-6/0.1-5μg/kg肌松药（MuscleRelaxants）depolarizingnondepolarizingdose(mg/kg)Succinycholine1-2Vecuronium0.08-0.1Cisatracurium0.15Pancuronium0.08-0.1Rocuronium0.6-1缺点和并发症（DisadvantageandComplications）呕吐、返流和误吸心血管抑制呼吸抑制组胺释放注射痛呃逆和肌颤吸入麻醉诱导（InhalationalInduction）--Indicationsyoungchildrenmyastheniagravisupperairwayorlowerairwayobstructionwithforeignbodynoaccessibleveins小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸人麻醉药，如氟醚、七氟醚用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用其它保持自主呼吸的诱导(Inductionwithspontaneousventilation)--Indications气道不畅估计作气管内插管有困难，不宜用肌松药停止呼吸纵隔巨大肿瘤、气胸AirwayobstructionAnticipantdifficultintubation巨大甲状腺方法和特点保持自主呼吸+完善的气道表面麻醉静脉注射对呼吸无明显抑制的药物如羟丁酸钠，使病人入睡或丧失神志，然后作气管内插管。也可作吸人麻醉诱导再作气管内插管清醒插管后再作静脉快速诱导（Intravenousinductionfollowingconsciousintubation）--Indications有误吸危险的病人麻醉下极易出现体位性低血压的病人(如截瘫病人)，可先作清醒气管内插管，然后安置于手术体位，在血流动力学稳定后再开始诱导颜面部外伤、张口困难者PatientwiththeriskofregurgitationPatientwithposturalhypotensionfollowinganesthesia(e.g.paraplegia)下颌骨折其他方法（Otherinductionmethods）肌肉注射氯胺酮口服咪达唑仑经粘膜给芬太尼（适用于小儿的麻醉诱导）IntramuscularinjectionofketamineTakemidazolamorallyAdministrationoffentanylviamucosa2.全麻的维持(Maintenanceofgeneralanesthesia)在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则还有肺泡内分压与之达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平全麻三要素镇静sedation镇痛analgesia肌松musclerelaxation充分良好适度全麻维持药物吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌松药InhalationalagentsIntravenousanestheticsOpioidsMusclerelaxants全麻维持给药方式呼吸道吸入肌肉注射静脉间断注射静脉持续滴入/泵入靶控输注(Targetcontrolledinfusion,TCI)微量泵TCI泵注意事项全麻维持与诱导紧密衔接了解和关注手术进程，麻醉深度与手术刺激相适应保持气道通畅，做好呼吸管理。人工通气监测PETCO2、SpO2及血气分析:颅脑手术PETCO2维持30-35mmHg冠心病病人PETCO2不宜太低，以免冠脉痉挛使用肌松监测仪指导肌松剂的使用充分镇静、避免术中知晓避免苏醒延迟维持生命体征和内环境平稳，及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况3.全麻的苏醒（Recovery）全麻后及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理有风险吸入麻醉可监测呼气末吸入麻醉药浓度。为加速苏醒，可用较大通气量促使吸入麻醉药较快经肺排出，迅速降低其在血中及脑内的浓度。静脉麻醉药则按各药的药代动力学代谢排出，需讲究用药技巧以免苏醒时间延迟，只在必要时应用拮抗药催醒拔除气管内导管有风险，严格掌握拔管指征肌松药的拮抗呼吸道支持体位第二节全麻深浅的判断及掌握全身麻醉n要素病人意识消失镇痛良好肌松弛适度将应激反应控制在适当水平内环境相对稳定1847年Plomley明确麻醉深度，分三期：陶醉、兴奋和较深的麻醉1937年Guedel根据乙醚麻醉过程中病人的体征创立了全麻深度分期法，这种分期法曾作出很大贡献，多年来为麻醉医师广为应用1954年Artusio将乙醚麻醉分期第一期扩展为三级：一级，无记忆缺失，无镇痛二级，完全记忆缺失，部分无痛三级，完全记忆缺失，完全无痛1957年Woodbridge将麻醉分为四种成分上行冲动的感觉阻滞下行冲动的感觉阻滞心血管、呼吸和消化系统的反射阻滞精神阻滞1986年Pinsker将麻醉分为三种成分:瘫痪，无意识和应激反应降低麻醉深度的定义1883-1956食道下端肌肉收缩性脑电双频谱指数（BispectralIndex，BIS）清醒:80-100外科麻醉期:40体感诱发电位脑干听觉诱发电位麻醉深度监测技术现代麻醉方法主要使用静脉麻醉药、强效吸人麻醉药和肌肉松弛药，复合麻醉也已成为基本的麻醉方法目前普遍接受的观点是全麻过程中应该使病人处于无意识状态，而且对伤害性刺激的反应降至最低程度。麻醉深度监测至少应包括监测镇静、镇痛和神经内分泌反应三部分临床麻醉深度的判断目前，在临床上对麻醉深度的判断必须应用综合指标（临床体征观察和仪器监测），相互印证分析。在有条件的单位虽可利用相应的监测手段，但必须重视临床情况的变化。Guedel麻醉深度分期法仍宜参考，麻醉药的浓度或剂量、血压和心率的变化、其他神经反射活动的表现(如浅麻醉时出汗增多、泪液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松药或肌松药未及时追加时的肢动等均是重要的指标思考题全麻的基本概念有哪些?全麻深浅判断标准?