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首都医科大学附属北京地坛医院李兴旺2014-1-27人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）解读传染源•传染源–2013第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。–2014版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源传播途径•传播途径–2013第二版：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。–2014版：经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。高危人群•高危人群–2013第二版：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。–2014版：发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。临床表现•2013第二版–潜伏期一般为7天以内。重症病例病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎。•2014版–潜伏期一般为3-4天（多为3-4天，一般不超过7天）。重症病例病情发展迅速，多在3-7天出现重症肺炎。重症病例诊断标准•2013第二版–重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。•2014版–符合下列任一条标准，即诊断为重症病例•X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展高于50%；•呼吸困难，呼吸频率高于24次/分；•严重低氧血症，吸氧流量在3升/分～5升/分条件下，患者血氧饱和度低于92%；•出现休克、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合征。易发展为重症的危险因素•出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡。–年龄＞60岁；–合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；–发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；–淋巴细胞计数持续降低；–CRP、LDH及CK持续增高；–胸部影像学提示肺炎。病原学及相关检测（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。标本留取和检测原则–鼻咽分泌物–口腔含漱液–气管吸出物或呼吸道上皮细胞•有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测•抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检•无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测•流行病学史–发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史•临床表现–流感样病例、肺炎•特异性检查–甲型流感病毒通用引物阳性–呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒–或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性–或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高确诊病例疑似病例诊断标准抗病毒药物使用原则•在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。•抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。•对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。不需等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗抗病毒药物应用重点人群•人感染H7N9禽流感病例；•甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；•甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：–与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；–聚集性流感样病例；–1周内接触过禽类的流感样病例；–有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；–病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；–其他不明原因肺炎病例。目前病例诊治过程•发病到就诊：1天。•就诊到出现呼吸困难：4天。•出现呼吸困难到入住ICU：6天。•抗病毒药物使用时间：多在6天以后。隔离原则•对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施–疑似患者进行单间隔离–疑似患者和确诊患者应当分开安置–经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置•飞沫隔离和接触隔离•原则不探视•有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院•转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理转科或出院标准•因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。•体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图•对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测–具备PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。–不具备PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测甲型流感或H7N9禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗。–病原学检测虽为阴性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。小结•H7N9禽流感临床管理的关键环节：–早期识别，重视流行病学史。–尽快报告，留取呼吸道标本。–尽早使用抗流感病毒药物。–评估高危因素，加强生命支持治疗。–做好消毒隔离，防止医院感染。•人流感、人感染禽流感治疗原则是一样的，不能顾此失彼。•储备抗流感病毒药物重要，让临床医生能够有效地使用更为重要。谢谢！