05.常见膝关节滑膜病变的诊断和鉴别诊断

膝关节常见滑膜病变的诊断和鉴别诊断西南医院关节外科中心滑膜解剖•滑膜（synovium）：是关节囊内关节软骨周缘含丰富血量的结缔组织。位于关节囊与其它关节内构造的内面。•滑膜产生滑液，润滑关节面，营养关节软骨。•滑膜细胞再生能力强，受损易于修复，且可过度增生形成绒毛、结节（类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎），偶可化生软骨（滑膜软骨瘤病）。滑膜病变诊断常用方法•全身最大的滑膜关节；•滑膜病变是膝关节痛常见原因•临床表现：病因多、表现不典型•X线：无法显示滑膜，诊断较局限•MR：软组织高分辨率，可显示增厚的滑膜和积液程度，诊断价值较高•关节镜：最直观，最准确，诊断＋治疗膝关节滑膜病变分类膝关节滑膜病变主要包括：滑膜肿瘤良性滑膜肿瘤：1.滑膜血管瘤；2.滑膜脂肪瘤；3.滑膜纤维瘤；4.滑膜软骨瘤。较少见。恶性滑膜肿瘤：滑膜肉瘤。滑膜瘤样病变：色素沉着绒毛结节性滑膜炎；滑膜软骨瘤病。滑膜炎：多为结核、化脓性炎症、类风湿性疾病。膝关节滑膜炎分类原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、类风湿的各种变异型和非特异性滑膜炎；继发性滑膜炎：晶体性滑膜炎；感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节炎。膝关节常见滑膜病变（SynovialDiseases）•化脓性关节炎•类风湿性关节炎•痛风性关节炎•滑膜软骨瘤病•色素绒毛结节性滑膜炎•滑膜结核•滑膜皱襞综合征•膝关节滑膜挤压综合症化脓性膝关节炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）•化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌。•常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。•全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断。化脓性膝关节炎（pyogenicarthritisofthekneejoint）•全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。白细胞计数增高，血培养可阳性。•局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。•X线表现：早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。•关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据。涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）•全身进行性关节损害、慢性全身性结缔组织病。特点：多数关节对称性关节滑膜炎症。•早期：关节游走性疼痛、肿胀及运动障碍。发作缓解交替。•晚期：关节僵硬、畸形。•活动期：发热、疲乏、贫血、体重减轻多由1-2个关节发病。女性：手及腕小关节。男性：膝、踝、髋等单关节。症状和体征：（1）关节疼痛、肿胀；（2）晨僵现象；（3）多关节（1-3or3以上）受累；（4）关节活动受限畸形（晚期）X线表现：四期（骨质疏松、关节破坏、严重破坏、强直）。辅助检查：轻度贫血、白细胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。痛风性关节炎痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等。常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。辅助检查：血尿酸增高。可有白细胞增高，血沉增快。痛风性关节炎•X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样缺损，边缘锐利。•CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低到中等信号块状影。滑膜软骨瘤病（osteochondromatosis）滑膜曾绒毛状增生，逐渐形成骨软骨小体，后形成游离体，游离体骨组织坏死，软骨部分吸收关节滑液。局部表现：疼痛、肿胀、无力、进行性活动障碍、交锁等局部肿胀游离体表现。X线：早期或无游离体显示不清。游离体钙化骨化为主表现：环状、分层状或桑椹状；软骨为主显示不清。CT显示可。MRI：滑膜表面不均，关节腔积液，关节腔游离体，未钙化或骨化T1、T2中等信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。色素绒毛结节性滑膜炎（pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS）发生于关节、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。分弥漫型和局限型：滑膜多弥漫型，腱鞘滑囊多为局限型。¼-1/2有外伤史或诱发。弥漫型：周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温高不红，弥漫性压痛。局限型：结节状病变致活动受限，交锁弹响，局限压痛，肿胀不明显。关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细菌培养阴性。X线：软组织结节影鉴别意义不大。MRI：含铁血黄素顺磁性致T2为低信号较特异。周围血性积液可T1、T2均高，或T1低T2高，鉴别意义不大。滑膜结核（synovialtuberculosis）症状和体征：儿童、青少年，常单发。弥漫性肿胀，浮髌试验阳性。穿刺黄色混浊液体。X线表现：软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙增宽或变窄。骨结核有骨质破坏，死骨。MR：积液、积脓，软骨下脓肿，韧带半月板破坏显示最佳。增强后可显示滑膜肉芽组织增生肥厚、死骨、残留化脓灶、陈旧性病灶活动性变化。结合X片诊断价值最高。滑膜皱襞综合征（plicasyndrome）滑膜腿变的残留物，部位：髌上皱襞：94％，通常不产生积压症状；髌下皱襞：100％，髌骨髁间窝前前交叉韧带前，一般不受挤压；髌内侧皱襞：39％，上端多附于膝关节囊内侧壁，少数于髌上皱襞相连；下端与翼状皱襞相连，伸进髌骨和股骨髁间占10％，此型受挤压临床表现：轻度外伤、慢性刺激、瘢痕化致肥大或增后，运动或劳动后出现症状。主要表现：髌内侧痛，下蹲、上下楼梯剧烈，低沉弹响。体征：股骨内髁前压痛，可触及痛性条索或滑膜皱襞跳跃股骨内髁髌骨抖动。X线：意义不大MR：可见滑膜皱襞诊断价值较大。膝关节滑膜挤压综合征（pinchedsynovialtissuesyndrome）•膝关节滑膜卡压综合征（1983Jackson）：增生的滑膜组织受髌股关节卡压而产生的一系列症状。•外伤、劳损、增生性关节炎或变态反应引起。•关节镜检查后才被明确，关节镜直视下手术效果好。临床表现：行走、膝关节屈曲及上下楼梯时疼痛；可伴弹响、交锁或打软腿。体征：髌股关节内侧、外侧、膝眼或广泛压痛，髌骨移动痛，髌下摩擦弹响。关节镜下表现：增生滑膜呈舌状，膜状漂浮于髌股关节间，或广泛增生参差伸入髌股关节，甚至形成棚架嵌于髌股关节间，游离缘充血、水肿，部分纤维变白。各种常见滑膜疾病影像特征1.滑膜皱襞综合征和滑膜挤压综合征（慢性非特异性滑膜炎）：MRI可显示滑膜局限性增厚、毛糙，信号不均匀，髌上囊及关节腔积液，髌上可见滑膜皱襞；增强后滑膜可强化。2.类风湿性关节炎：滑膜不同程度增厚、毛糙，伴不均匀强化，不同程度关节积液。3.滑膜结核：滑膜不同程度增厚、T1略低，T2略高；关节软骨缺损以及股骨、胫骨骨端虫蚀状骨质破坏。4.化脓性关节炎：MR显示关节内软组织肿胀，关节积液，尤以T2及STIR清晰，临近关节骨信号异常，T1低信号，T2高信号。5.滑膜软骨瘤病：平片可见游离体；MR显示游离体，未钙化或骨化T1、T2中等信号；钙化T2低信号；骨化T1高、T2中。关节间隙无狭窄。6.色素绒毛结节性滑膜炎：MRI滑膜不同程度增厚，T1、T2均为低信号。结节型可见：单个或多个圆形、类圆形结节。各种滑膜病的镜下大体特征(1)类风湿性关节炎：滑膜肥厚、增生，可出现乳头状突起的绒毛，关节软骨面可见血管翳。(2)痛风性关节炎：有大量针尖状、粉末状结晶体沉着在滑膜、关节软骨面及半月板表面。(3)滑膜软骨瘤病：滑膜增生，关节腔内有多个游离体或带蒂的游离体。各种滑膜病的镜下大体特征(4)化脓性关节炎：滑膜明显充血，有脓性坏死组织。(5)滑膜结核：滑膜充血水肿，整个关节腔滑膜普遍增厚，有组织坏死，滑膜可呈棕黄色。(6)色素绒毛结节性滑膜炎：滑膜绒毛可细长或呈结节状，有含铁血黄素沉着，呈棕褐色。（7）滑膜皱襞综合征：被动屈膝可见髌内皱襞于股骨髁前内关节面滑动，皱襞大、厚、髌股关节面软骨表面不平、纤维化、软骨溃疡、剥脱。各种滑膜病的镜下大体特征8.滑膜卡压综合症：增生滑膜呈舌状，膜状漂浮于髌股关节间，或广泛增生参差伸入髌股关节，甚至形成棚架嵌于髌股关节间，游离缘充血、水肿，部分纤维变白。