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泌尿外科----周肖2015.8.31肾肿瘤的围手术期护理病例介绍患者35床徐兴五，男62岁以“体检发现左肾占位半月余”为主诉入院，患者半月前因摔伤后致右腿疼痛及右侧胸部疼痛，无尿频尿急，无会阴放射痛，无发热，为求治疗入解放军101医院就诊，治疗过程中体检查彩超示：左肾低回声，进一步查CT示：左肾占位。为求进一步治疗入我院门诊拟“左肾肿瘤”收住我科。患者无畏寒发热，无呕心呕吐，无头痛头晕，饮食睡眠科，大便正常，体重无明显变化。病例介绍体格检查T:36.5度，P:80次/分,R:20次/分，BP:120/70mmHg。患者在2015年08月27日在全麻下行后腹腔镜下左肾癌根治术，术中留置导尿管一根，左腹膜后引流管一根。现术后第六天。患者已排气，腹腔引流管少许血性液体，尿管引流通畅，遵医嘱给予患者抗炎、止血、化痰等对症支持治疗。概述肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。临床中常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾细胞癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2%~3%，而肾母细胞瘤是婴幼儿中最常见的实体恶性肿瘤，发病率占婴幼儿恶性肿瘤的20%左右常见的肾肿瘤来源于肾实质1.肾癌2.肾母细胞瘤常见的肾肿瘤来源于肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤病因1、吸烟大量的前瞻性观察肾癌与吸烟的关系，吸烟是中等度因素，吸烟与肾癌呈正相关，并与吸烟量也呈正相关2、肥胖肥胖与肾癌呈正相关。大量病例分析明显说明体重增加发生肾癌的危险性也上升，肥胖是肾癌的危险因素。病因病因3、职业镉工业、钢铁、焦碳、石油、印刷、干洗业工人发病率高。也有报道石棉工人易患肾癌。病因4、饮酒和食物饮酒与肾癌发病无关。而食物中发现高摄入乳制品、低摄入水果和蔬菜是危险因素。维生素A摄入不足可能增加人类肾癌的危险性。也有认为水中的铝含量与肾癌有关。病因5、激素和药物雌激素可能与肾皮质癌有关。钙的摄入可减少肾癌的发生。滥用止痛药尤其是含非那西汀的易发生肾盂癌。目前也了解服用利尿药者肾癌的危险性增加。病因6、其他患糖尿病者易发生肾癌。因肾功能不全而透析三年以上者易发生肾癌1、无痛性血尿发生率约为40%～60%。肾脏通过尿液与外界发生联系，因此血尿是肾癌最常见的临床症状之一。但血尿的发生已不是肾癌的早期症状，说明肿瘤已侵犯肾盂或肾盏黏膜。血尿常为间隙性全程肉眼可见，有时有条状血块。血块堵塞输尿管时可引起肾绞痛。临床表现2、疼痛发生率约为20%。疼痛多发生在腹部，多为钝痛。原因除有肿瘤生长牵拉肾包膜外，还可由于肿瘤侵犯周围脏器或腰肌所造成，后一种疼痛往往较重而持久。血尿严重形成血块导致输尿管梗阻时可发生肾绞痛。临床表现3、包块约占20%。肾脏包块在瘦长体型者更易出现，肿块位于上腹部肋弓下，可随呼吸运动而上下移动。检查者能触及之包块可能是肿瘤本身，也可能是被肿瘤所推移的肾下极。如果包块固定不动，这说明肿瘤已侵犯肾脏周围脏器结构。这种病人的肿瘤切除困难，预后不佳。临床表现4、全身症状：恶心恶吐、食欲减退，晚期出现消瘦贫血、发热等症状5、转移症状：肺骨最常见，脑转移头痛，骨转移有骨痛诊断检查1、实验室检查包括血尿、贫血和血沉升高及尿脱落细胞检查等。2、超声扫描是目前最简便无创的检查，可以发现直径1CM以上的肾内肿物。诊断检查3.X线检查X线检查是肾癌的主要检查方法。泌尿系平片可见患侧肾影增大，肿瘤内可能见到有钙化。排泄性尿路造影，可以显示肾盏肾盂受压迫变形、拉长、扭曲等，同时可了解肾脏功能状态，特别是健侧肾功能。当静脉尿路造影有禁忌或显示不清时,可考虑逆行尿路造影。诊断检查CT和MRI是近代诊断肾癌的重要方法，可以发现0.5CM以上实质内占位病变，对肾癌诊断有决定性意义。并有助于手术前分期。磁共振成象对肾盏的侵犯范围,肾静脉和腔静脉内癌栓以及淋巴结转移的诊断有一定优点。诊断检查6、造影检查肾动脉造影可以决定肾癌诊断，还可显示出癌肿侵犯邻近器官的范围，以及区域淋巴结是否有转移。肾静脉、下腔静脉造影：可明确静脉癌栓的部位、大小和静脉壁的关系，有助于手术方案的制定。肾癌分期分期：有助于指导手术方式及判断预后肿瘤局限于肾包膜内，d7cm为T1,7cm为T2肾癌分期分期：有助于指导手术方式及判断预后T3：侵犯肾周脂肪，但局限于肾周筋膜内；T4：侵犯邻近器官或远处转移；治疗方法1.手术治疗2.肾动脉栓塞治疗3.化学治疗4.免疫治疗5.放射治疗手术治疗这是治愈肾癌的主要方法。治疗肾癌的原则，除切除患有肿瘤的肾脏以外，亦应切除肿瘤细胞可能蔓延到的周围组织，包括肾周围脂肪和筋膜、肾上腺、区域淋巴结和肾静脉及下腔静脉内的癌栓。在某种特定情况下如孤立肾、对侧肾功能不全、双肾肾癌等可考虑作肾部分切除术或肾肿瘤挖出术。肾动脉栓塞治疗对晚期或巨大肾癌必要时可肾动脉插管注入栓塞剂，或可同时进行动脉内化疗。化学治疗肾癌具有多药物耐药基因，对化学治疗不敏感。化疗只作为转移性非性非透明细胞的辅助治疗方法。免疫治疗肾癌是一种容易诱发免疫功能的肿瘤。采用免疫治疗可能对肿瘤的发展有一定抑制作用。放射治疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。护理评估一、术前评估1、生命体征2、年龄3、营养状况4、心理状况5、文化程度6、接受能力7、家庭社会支持程度二、术后评估1、生命体征2、疼痛状况3、术后出血情况4、伤口情况及各引流管引流情况。5、自理能力6、心理和认知状况：包括病人和家属的心理7、深静脉血栓形成护理措施一，术前护理功能锻炼：练习床上大小便及有效咳嗽术前准备：根据医嘱备皮、备血、皮试、清洁肠道、术前宣教心理护理：关心体贴患者，多与其交流，消除其顾虑二，术后护理1：症状护理：观察患者有无腹胀、恶心呕吐，疼痛等不适主诉，遵医嘱给予对症处理2：饮食护理：术后禁食水，待肠蠕动恢复恢复后根据医嘱给予流质-半流质-软食逐渐过渡到普食。多饮水，保证大便通畅。3：体位与活动：去枕平卧6小时，头偏向一侧。待麻醉清醒，血压平稳，改半卧或侧卧位以便引流。术后护理4：病情观察：定时挤压引流管，保证通畅，严密观察患者的意识和生命体征。注意伤口情况和引流液的颜色、量、性状，注意有无新鲜出血。监测肾功肾癌有癌栓时，如果结扎下腔静脉，术后可能出现蛋白尿，术后24h监测尿量，监测肾功能。5：用药护理：观察药物的作用与不良反应。术后护理6：并发症的护理，常见并发症有感染、出血、。感染：观察提问及白细胞的变化，遵医嘱合理使用抗生素，每天消毒尿道口两次。出血：观察伤口纱布是否有渗血，观察引流液颜色、性状和量，发现异常，及时通知医生。7：心理护理：耐心讲解有关疾病的治疗和护理知识，帮助病人建立战胜疾病的信心。护理诊断一、疼痛：与手术切口和引流管刺激有关护理措施：妥善固定引流管，保持通畅，防止因牵拉、堵塞造成不适。向患者说明疼痛的原因及影响疼痛的因素，必要时遵医嘱予止痛剂应用。二、清理呼吸道无效：与长期卧床有关护理措施：教会病人深呼吸和有效咳嗽痰液粘稠时应配合雾化吸入定时帮助病人翻身拍背。三、组织灌注不足：与术中失血失液有关护理措施：严密检测患者血压术后病情允许情况下遵医嘱快速大量补液。四、焦虑：与缺乏疾病知识和担心愈后有关护理措施帮助病人寻找产生焦虑的原因，进行心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。向病人适当解释疾病的治疗方法和效果，增强病人的治疗信心，表现为主动参与治疗和护理计划的制定、实施。五、有感染的危险：与切口及留置引流管有关术后每日定时监测体温三次，连续三天至平稳。保持口腔清洁卫生，每日口腔护理两次。床旁引流袋低于导尿管出口水平,每周更换引流袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。④预防肺部感染，每2小时协助翻身、叩背、咳痰，必要时雾化吸入。⑤增强营养，提高机体抵抗力。⑥遵医嘱使用抗生素，并观察其疗效。⑤六，潜在并发症：深静脉血栓：与长期卧床有关护理措施：术后帮助患者做被动活动双下肢，如协助膝踝关节的屈伸旋转运动，麻醉清醒后，鼓励主动运动，如用力蹬床等。避免膝下垫枕，协助翻身，术后第3天可在床边活动，第四日可屋内活动。避免从下肢静脉输液，注意下肢保暖，必要时抬高下肢20-30度。密切观察双下肢有无水肿，皮肤颜色、温度、周径，询问患者有无酸、胀、痛等不适。健康教育☻1、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，B超及生化等。及早发现有无转移病灶和了解对侧肾脏情况3、注意天气变化，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。健康教育4、避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。