1.肿瘤学概论

内部使用肿瘤学概论医学事务部2014-02-10内部使用•肿瘤的概念与分类•肿瘤的流行病学和病因学•肿瘤的诊断，治疗和不良反应评价•肿瘤的疗效评价目录内部使用内部使用肿瘤大体形态内部使用肿瘤微观形态正常细胞形态内部使用什么是肿瘤？内部使用肿瘤的定义•异常增殖的细胞构成的肿块或病变；•机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致细胞的异常增生而形成的新生物。tumormalignantneoplasmcarcinomacancersarcoma内部使用肿瘤的分类良性交界性恶性性质癌(上皮组织)瘤(间叶组织)起源结直肠癌：上皮组织起源的恶性肿瘤内部使用肿瘤学（Oncology）MDT(多学科团队)肿瘤外科学肿瘤放射学肿瘤内科学内部使用肿瘤流行病学几个概念•一定时期内（1年）具有某种癌症发病风险的人群中的新发病例数•期内新病例/期内平均人口数x100000/10万发病率（incidencerate）•在特定时间内，特定人群中某种肿瘤新旧病例数所占的比例•其中存在的病例数/某时点人数x100000/10万患病率（prevalenceRate）•一定时期内（1年），人群中死于某种癌症（或各种癌症）的病例数•期内死亡病例/期内平均人口数x100000/10万死亡率（mortalityrate）全寿命风险（lifetimerisk）：一生中发生或死于癌症的可能性内部使用肿瘤流行病学2012年全球发病率/死亡率GLOBOCAN2012：estimatedcancerincidence,mortalityandprevalanceworldwidein2012内部使用肿瘤流行病学2012年中国发病率/死亡率GLOBOCAN2012：estimatedcancerincidence,mortalityandprevalanceworldwidein2012内部使用内部使用肿瘤的发病因素——外源性化学性•直接致癌物：烷化剂，亚硝酰胺类•间接致癌物：多环芳烃，亚硝胺类，重金属，黄曲霉素•促癌物：巴豆油，酚和某些药物物理性•电离辐射（皮肤癌，白血病，甲状腺癌，肺癌，乳腺癌，骨肉瘤，多发性骨髓瘤，淋巴瘤）•紫外线（黑色素瘤）生物性•病毒•RNA病毒：•HCV-肝癌•DNA病毒：•HBV——肝癌•EBV——鼻咽癌•HPV——宫颈癌•HTLV——人T细胞白血病•HHV-8——卡波西肉瘤•霉菌内部使用肿瘤的发病因素——内源性及其他•内分泌功能紊乱•神经精神因素•机体自身的免疫状况•遗传因素（视网膜母细胞瘤，Wilm氏瘤，神经母细胞瘤）•年龄因素：儿童（肾母细胞瘤，肝母细胞瘤，神经母细胞瘤）•青年（骨肉瘤，纤维肉瘤，横纹肌肉瘤）•成人（癌）•性别因素：女性（乳腺癌，胆管癌）•男性（前列腺癌）•饮食及营养因素内部使用肿瘤的三级预防一级预防•针对肿瘤病因，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因采取有效措施二级预防•早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等三级预防•临床治疗、康复治疗、临终关怀内部使用肿瘤的三级预防——一级预防可预防癌症饮酒水果蔬菜摄入少不安全性行为运动量少在卫生保健机构内的注射污染体重过高或肥胖空气污染室内烟雾内部使用肿瘤的三级预防——二级预防（诊断方式）病史，体格检查血液化验血液学、生化肿瘤标记物影像学B超X光片，乳腺钼靶照相CTMRI核医学骨扫描正电子发射扫描（PET）细胞学(cytology)体液涂片穿刺标本病理学（金标准）活检标本(biopsyspecimens)手术标本(grossspecimens)内部使用肿瘤诊断之标志物检测肿瘤组织产生的可以反映肿瘤自身存在的化学物质肿瘤标志物1.特异性强：只由肿瘤组织产生2.敏感性好：可用于肿瘤的早期诊断和筛选标志物特点临床上常用的肿瘤标志物：甲胎蛋白(AFP)肝癌诊断和预后的重要标志癌胚抗原(CEA)大肠癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等可升高CA153和粘蛋白样癌相关抗原用于乳腺癌和卵巢癌等诊断、病情追踪。CA125卵巢癌其他酸性铁蛋白、PSA、AKP、ALP等。CA19-9糖蛋白消化道肿瘤内部使用肿瘤诊断之病理技术•石蜡包埋、HE染色•冰冻切片•免疫组化（IHC)：EGFR，Ki67，p53•原位杂交（ISH）：EBVmRNA•流式细胞仪（FCM）：细胞周期（GF），多倍体•共聚焦显微镜：细胞定位，活细胞的长时间观察•生物芯片：基因芯片，蛋白质芯片，组织芯片内部使用23结肠癌内部使用肿瘤分期目的：确定肿瘤负荷及其位置，以确定治疗方案，有助于判断预后类型：临床分期：基于体检、影像学资料和组织活检等进行的诊断分期（此时尚未进行治疗）病理分期：基于手术后标本病理检测结果进行的分期原则：无论治疗效果如何均以诊断时分期为准，可以在诊断中添加信息内部使用肿瘤分期——TNM分期T：原发肿瘤TX：原发肿瘤的情况无法评估T0：有恶变迹象，但无初期瘤变损伤Tis：原位癌(TisN0M0)T1-4：肿瘤大小和侵犯范围逐步扩大N：淋巴结转移NX：局部淋巴结情况无法评估N0：局部淋巴结未受累N1-4：局部淋巴结转移程度逐渐加重M：转移M0：无远处转移M1：有远处转移内部使用肿瘤分期——Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期——是不同T/N/M的组合ColorectalcancerpublishedonlineLancetNov.2013内部使用恶性肿瘤的治疗•手术切除•放射治疗•介入治疗局部治疗•内科治疗：化疗、生物治疗（内分泌治疗、免疫治疗、分子靶向治疗等）•最佳支持治疗(BSC)全身治疗内部使用恶性肿瘤治疗的几个概念治疗后没有临床可探查到的肿瘤，预期寿命与相同年龄组的健康人群相似，但他们仍有可能最终死于肿瘤治愈每周药物按体表面积每平米的剂量，而不计较给药途径剂量密度（doseintensity,DI）爱必妥按体表面积给药，贝伐单抗按体重给药内部使用恶性肿瘤治疗的几个概念根治性治疗(curetivetherapy)对于局限期病变采用手术或放疗等清除全部病灶姑息性治疗(palliativetherapy)对于终末期病例采用支持治疗缓解症状，改善生活质量辅助治疗(adjuvanttherapy）在根治性手术或放疗之后，采用区域性放疗或全身治疗清除可能存在的潜伏病灶，降低复发率新辅助治疗(neoadjuvanttherapy)对于局部病灶较大而没有远处转移的病例采用区域放疗或全身治疗使病灶缩小，使之能够接受根治性治疗一线治疗(1stlinetherapy)复发/转移的晚期病例接受的初次治疗二线治疗(2ndlinetherapy)一线治疗失败或获得缓解后复发时再次接受的治疗内部使用恶性肿瘤治疗的几个概念总生存时间Overallsurvival(OS)从随机分组或第一次治疗至死亡或最后一次随访的时间是抗肿瘤药物最可靠的疗效评价指标无疾病生存时间Disease-freesurvival(DFS)从随机分组或第一次治疗至疾病复发或发现肿瘤病灶的时间常用于治疗开始时无任何肿瘤证据的患者，常用作辅助治疗的主要疗效评价指标无进展生存时间Progression-freesurvival(PFS)从随机分组或第一次治疗至肿瘤进展或死亡时间广义的PFS包括DFS和time-to-progression(TTP)的含义在缓解率较低或较难检测生存期的临床试验中常用作主要观察指标至治疗失败时间Time-to-treatmentfailure(TTF)从随机化开始至任何原因中止治疗的时间（疾病进展、死亡、不良事件退出、拒绝治疗或使用新治疗）综合了有效性与毒性评价内部使用恶性肿瘤治疗的几个概念总体反应率OverallResponseRate(ORR)CR+PR疾病控制率DiseaseControlRate(DCF)CR+PR+SD内部使用行为状态评分（performancestatus,PS）无症状，正常活动0正常，无症状及体征100有症状，几乎可完全自由活动1可正常活动，有轻微症状及体征90死亡5死亡0病危，临近死亡10病重，需住院积极支持治疗20卧床不起，需住院4需住院，但无生命危险30生活不能自理，需特别照顾40有症状，白天卧床时间超过50％3常需照料及医疗50有时需协助，多能自理60有症状，白天卧床时间不超过50％2生活可自理，不能维持正常生活或工作70勉强进行正常活动，有一些症状及体征80描述评分描述评分ECOGKPS定义：PS是对肿瘤患者健康状况进行的量化评估，为开展治疗提供依据分类：内部使用外科治疗内部使用外科治疗原则及作用作用预防诊断分期治疗康复重建明确诊断及病理分期制定合理的治疗方案早期癌瘤：早期根治术局部晚期癌瘤：新辅助治疗，再手术有癌残留或多个淋巴结转移：术后辅助治疗选择合理的术式根据病理及生物学特性选择术式根据患者年龄及全身情况选择术式两个最大原则：最大限度的切除肿瘤，最大限度保护正常组织避免医源性肿瘤播散内部使用外科治疗的危险与局限危险并发症：感染、出血、死亡创伤：乳房切除术、面部手术功能丧失：生殖功能、排便功能局限肿块难以接近肿块侵犯了重要脏器病人因年龄或伴发疾病等而身体衰竭治愈性手术指手术范围包括肿瘤全部及其在器官或组织的大部分或全部切除，必要时还要将该部位周围的淋巴结整块切除姑息性手术对于晚期肿瘤，由于切除原发灶或转移灶达不到根治，而做一些简单的手术，旨在防止和解除可能发生的症状，以提高生存质量内部使用放射治疗内部使用放射治疗的作用原理放射线进入人体能产生次级电子，引起电离效应直接作用：作用于DNA分子链间接作用：放线电离水分子产生的自由基作用于DNA链DNA分子链断裂，细胞失去分裂增值能力内部使用放射治疗的治疗方式远距离照射：又称外照射，是指照射源位于体外一定距离，集中照射机体某一部位，放射线必须经过皮肤和正常组织才能到达肿瘤部位。分割法、多野照射：选择不同能量的放射线，采用分割法、多野照射技术以获得高的均匀的肿瘤照射剂量。放射源放射性同位素释放的α.β.γ射线各类加速器产生的电子束，质子束，中子束等重离子束X射线治疗机及加速器产生的不同能量X射线内部使用肿瘤剂量要求准确，找摄影应对准所定的靶区治疗区域内，剂量要分布均匀尽量提高治疗区域内剂量，降低正常组织剂量保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使他们接受超过其允许耐受剂量范围放疗剂量四原则临床肿瘤学第二版万德森主编内部使用放射治疗的不良反应急性不良反应消化道反应，乏力骨髓抑制上皮组织损伤（皮肤黏膜，消化道）水肿生殖功能障碍慢性不良反应组织纤维化（皮肤，肺脏，心包）脱发外分泌腺损伤骨骼生长抑制第二原发肿瘤全血减低白内障内部使用内科治疗内部使用化学治疗的目的与应用应用作为主要治疗，单用或联合用药作为手术/放疗等主要治疗的辅助治疗或新辅助治疗减少毒性反应减轻肿瘤症状延缓癌肿转移治愈肿瘤目的内部使用细胞增殖周期时相及其事件临床肿瘤学第二版时相经历时间生化事件G0静止期不定细胞休止间期G1DNA合成前期数小时－数天RNA、蛋白质合成SDNA合成期5－30hrs最长60hrsDNA合成G2DNA合成后期1－2.5hrsRNA、蛋白质合成M有丝分裂期0.5－1.5hrs染色体装配内部使用内部使用化疗药物的分类•活泼的烷化集团，氮芥(NH2),环磷酰胺（CTX),异环磷酰胺（IFO），瘤可宁，美法兰，塞替派，马利兰烷化剂•干扰核酸代谢而影响DNA,RNA和蛋白质合成。甲氨蝶呤(MTX),巯基嘌呤(6-MP,6TG),5-FU,阿糖胞苷，健择抗代谢类•插入碱基对，引起DNA双链解离。更生霉素（Act-D),柔红霉素，阿霉素（ADM），吡柔比星(THP)抗生素类•与肿瘤细胞核的微管蛋白结合。长春新碱，长春花碱，泰素，泰素帝微管蛋白抑制剂•抑制拓扑异构酶I的作用，造成DNA断裂。伊立替康拓扑异构酶抑制剂•抗雌激素类（三苯氧胺，法乐通）；抗雄激素类:氟他胺激素类内部使用化疗药物的作用机制内部使用周期非特异性药物(CCN