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胫腓骨骨折中医护理查房武进中医医院骨伤二科王鹂2015-07-29查房时间：2015年7月29日主持人：王鹂参加人员：本病区全体护士查房形式:临床护理查房（幻灯片演示、病床边查房）病人基本情况姓名：唐贻贵床号：39床性别：男年龄：43岁住院号:201513976中医诊断：左胫腓骨骨折（气滞血瘀）西医诊断：做胫腓骨开放性骨折病情介绍患者2015年07月07日因“摔伤左小腿肿痛活动受限1小时余”于15:23由门诊收住入院。刻下：T37.0℃，P72次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。专科检查：左小腿外观肿胀明显，畸形，触痛明显，左足外观末梢血运良好，足背动脉可触及，足趾活动正常，皮肤浅感觉正常。患者舌质红，苔薄白，脉弦。并于07月13号8：00在手术室行骨折切开复位内固定术。手术后遵医嘱给予抗炎，活血化瘀，消肿治疗。辨证施治患者系中老年男性，以摔伤左小腿肿痛活动受限1小时余为主证，舌质红，苔薄白，脉弦，四诊合参属中医骨伤范畴。病因为外伤跌打暴力，病机为骨断筋伤，气滞血瘀，筋不束骨，经脉损伤，血溢脉外，故临床症见畸形，肿胀。气滞而血瘀，故症见疼痛。病位在左小腿，病理性质属实症。诊治计划1：据中医“急则治标，缓则治本”“标本兼治”原则，予以“接骨续筋，活血化瘀，行气止痛”等诊疗措施。由于初损血瘀气滞，形气俱伤，肿痛兼作，瘀不去新不生，新不生则骨难长。治当“破”，即破血逐瘀，瘀去则新生。方用：愈伤冲剂。2：西医予左跟骨牵引，消肿，止痛，调节骨代谢等治疗。3：完善各相关检查，如血，尿，粪常规等。4：避风寒，调饮食，防外感，慎起居。5：病情及诊疗计划已告知患者及家属，表示理解。X片显示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，移位明显，断端粉碎。概述胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见，胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉覆盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤，多见于儿童和青壮年。解剖结构胫骨干1/3横断面呈三角形，下1/3呈四方形，中下1/3交界处最细，易发发生骨折。病因直接暴力：压砸、冲撞、打击致伤.病因间接暴力：高处跌下、跑跳扭伤或者滑倒所致的骨折.持续积累应力：长途跋涉或长跑或负重步行较久者.胫腓骨骨折的分类护理评估患者的受伤史一般表现：疼痛，肿胀，压痛，功能等情况有无特殊体征：畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感影像学检查临床表现胫腓骨骨折患者会出现局部肿胀，疼痛，功能障碍，患肢短缩或成角畸形，有异常活动、骨擦音、纵向叩击痛，易触及骨折端。如伴有血管神经损伤则可出现患肢远端供血不足、感觉运动障碍、足趾不能背屈、足下垂等。如合并小腿骨筋膜室综合征，则出现患肢缺血性疼痛，呈进行性加重，皮肤肿胀明显，常起水泡，足背动脉、腔后动脉搏动减弱或触摸不清，肢体末端感觉减退甚至丧失，肌力减弱，如治疗不及时，则出现肢体挛缩畸形及神经干损伤之体征。辅助检查主要包括：踝或膝关节的正、侧位X线检查可确定骨折的部位类型以及移位的情况。治疗原则与治疗方法1.原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理骨折的对位对线。治疗方法（包括手术和非手术治疗）非手术治疗：①手法复位，夹板或石膏固定对于移位小，单纯胫骨干骨折，皮肤条件允许可通过闭合复位以石膏，支具等外固定能有效的治愈骨折。②跟骨牵引：对于累积关节的严重粉碎骨折或合并皮肤挫伤不宜手术时，可行跟骨牵引，辅以手法复位，然后以4-6公斤维持牵引4周。手术治疗①开放复位内固定术：适用于不稳定型和开放性骨折②外固定支架固定：适用于开放性骨折，尤其是皮肤、软组织损伤严重，伤口污染，骨缺损，粉碎性骨折的固定。护理问题疼痛：与骨折有关焦虑、恐惧：与意外受伤，担心疾病预后有关躯体移动障碍：与肢体疼痛，制动有关皮肤完整性受损：与外伤有关有感染的风险生活自理能力下降：与长期卧床有关知识缺乏潜在并发症的可能：下肢静脉血栓，脂肪栓塞综合征，缺血性肌痉挛，关节僵硬护理措施转移其注意力，可以让患者听听音乐，使其心情放松。必要时可以询问医生，予以适当的止痛药。为患者安置舒适的体位，减轻患者的不适感，进而降低疼痛的程度。遵医嘱耳穴贴压：取神门，止痛，皮质下，肾上腺等穴。情志护理给予患者心理护理，告知相关的病情情况，减轻其心理负担讲解相关病例并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心密切观察患者的心理变化，积极的对症处理患者的心理观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生.抬高患肢，促进静脉血液的回流，减轻水肿和疼痛，促进伤口的愈合预防骨筋膜室综合征的发生：观察患者肢体的血液循环，感觉，运动如有异常情况及时报告医生指导下肢的功能锻炼增强患者的营养饮食调养骨折早期饮食宜清淡富营养易消化，忌食肥甘煎炸及胀气之品。骨折中期宜选择补益气血之品，如：黑鱼，鸡蛋，山药排骨汤等。鼓励患者多饮水和富含维生素的蔬菜，水果以利大便通畅。用药护理口服给药者指导患者餐后温开水送服服药中药汤剂与两餐间温服，注意观察有无恶心，腹泻等胃肠道不适症状。静脉用中药注射剂应单独使用，中西注射剂联用时，应将中西药分开使用，前后使用隔液。密切观察用药反应，出现异常，立即停药，报告医生处理。中医操作予耳穴压豆治疗疼痛、失眠：取神门、交感、皮质下、肝、肾等穴。予穴位贴敷治疗治疗疼痛：取穴中脘、内关、曲池。给予患者腹部穴位按摩、穴位贴敷治疗腹胀便秘，取穴中脘、天枢，关元，并予中医蜜调大黄外敷神阙穴。术前护理1.心理护理：稳定病人的情绪2.体位：抬高患肢，促进静脉血液的回流，保持外固定松紧适度，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫而引起血液循环障碍3.饮食：给予清淡易消化忌辛辣饮食4.配合医生完善术前各项检查5.牵引的护理6.皮肤护理术后护理1.心理护理：由于胫腓骨骨折术后并发症较多，尤其是开放性骨折延迟愈合，给病人带来较大的思想负担，表现为悲观，焦虑的情绪，应当多关心病人，促进其康复。2.伤口疼痛时遵医嘱予穴位贴敷：取合谷，内关，曲池穴。可适当使用止痛剂3.抬高患肢：促进静脉血液的回流，以减轻水肿和疼痛，从而促进伤口的愈合4.观察伤口的渗血情况以及引流液的性质和量，保持伤口敷料的清洁干燥，创面无特殊异味5.行切开复位内固定的患者，早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动6.预防骨筋膜室综合征的发生并发症的观察与护理感染：定期换药，观察伤口周围的颜色，温度及异常分泌物。缺血性肌痉挛切口皮肤、皮瓣坏死：观察伤口皮缘颜色，温度及毛细血管反应。骨筋膜室综合征：观察小腿肿胀程度、趾端温度、感觉及毛细血管反应关节僵硬：功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施，可以加速患肢肿胀的消退，促进骨折的愈合，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症，使患肢恢复正常功能。指导患者作患肢足趾、踝关节、膝关节的屈伸及股四头肌的等长收缩锻炼，应循序渐进。并发症的观察与护理骨筋膜室综合征的表现（5P）：1.有疼痛转为无痛2.苍白或发绀，大理石花纹等3.感觉异常4.麻痹5.无脉并发症的观察与护理骨筋膜室综合征护理：1.一旦确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效办法。2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。健康指导骨折早期（1-2周）：多以患肢肌肉收缩活动为主，防止过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环，以利于消肿，稳定骨折骨折中期（2-6周）：逐渐恢复骨折部上下关节和踝关节的活动。根据个体情况逐渐增加运动强度，运动量及运动时间，并逐渐由被动活动转主动活动，预防关节僵硬，肌肉挛缩等并发症健康指导骨折后期（6-8周）：增强患肢关节的主动和负重锻炼，使各关节恢复正常活动范围及肢体正常力量鼓励患者床上抬臀或翻身，鼓励患者活动双上肢，保持上肢的肌力，每次锻炼10-20分钟，每2小时1次。健康指导定期复查：发现患肢血液循环、感觉、运动异常及时就诊继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固扶拐下床活动：患肢肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节僵硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立屈膝背伸等健康指导保持心情愉快，注意劳逸适度加强营养：骨折后期多食动物内脏如心，肝，肾，排骨汤以及新鲜瓜果蔬菜，以促进骨折的愈合。知识拓展踝泵运动：患者麻醉清醒后鼓励患者平卧，先让足部充分后伸，停留5-10秒；然后缓慢充分背伸，停留5-10秒，每次10-20回，逐步递增。知识拓展股四头肌等长收缩：护理人员将一手置于患者下肢腘窝处，另一手置于膝关节上，嘱患者膝关节伸直下肢5-10秒后放松，感到髌骨上下抽动。讨论记录袁菊：胫腓骨骨折是我们科的常见病，但也要引起重视的，尤其是小腿肿胀的患者更要引起警惕，防发生骨筋膜室综合症。陈茹英：有的行跟骨牵引的患者要做好骨牵引护理，足跟及双踝皮肤要交班刘依怡：手术后患者下床要注意安全，建议用助步器，不要使用拐杖，易摔倒。金叶：有的用下肢支具的患者要经常更换毛巾，腿部注意清洁。吴治琳：伤后功能锻炼很重要，防肌肉萎缩及深静脉血栓的发生护士长总结查房效果：本次查房大家表现积极，能分别对用支具固定的，牵引的，手术的不同治疗方法的护理进行讨论，效果好创新之处：无不足之处：平时未注意收紧相关疾病资料，最好将不同治疗病人对前后治疗效果有个对比。