充分利用信息技术促进门诊安全用药

1充分利用信息技术，促进门诊安全用药浙江省人民医院吕良忠2011年3月5日2药品生命周期研制生产流通使用3患者到医院应得的服务患者合理治疗合理用药合理检查4WHO’sprinciplesofdrugrationaluse(1987,Nairobi)Patientsreceivemedicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheirownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthelowestcosttothemandtheircommunity5合理用药安全有效经济说明书临床用药须知循证医学药物经济学6药品使用按说明书使用（labeleduse）超说明书使用（unlabeleduse,Off-labeluse）即药品说明书之外的用法,是指药品使用的剂量、病人群体、适应症、和给药途径不在SFDA批准的说明书之内的用法7按说明书使用优点临床用药经验丰富，安全；被医疗行为相关各方认可；法律承认。缺点知识滞后性；特殊人群信息缺乏；审批不够严谨。[中国]8超说明书使用优点体现最新进展；满足特定病人的医疗需求；为医药事业的发展做贡献。缺点使用确证工作量大；医疗风险高；法律风险高。9Unlabeleduse在美国临床医生的超说明书使用普遍存在；FDA认可；合法。10Unlabeleduse在中国普遍存在；卫生行政部门默认，但不提倡；SFDA不认可；法律不认可。11法律规定—《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。（合格药品，不合理使用）第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（合格药品，合理使用，ADR处理不当）第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。（药品缺陷）12法规要求—处方管理办法第十四条医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。13规章：医院处方点评管理规范(试行)第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。不合理处方：不规范处方（15）不适宜处方（9）超常处方（4）14现状和原则现状：医患关系紧张，医疗环境恶劣；原则：必须首要考虑用药的安全性（患者和医务人员）；说明书具有法律效力，其余供参考；超说明书用药风险高，谨慎采用，若必须采用，建议：有充分的用药证据，医院DTC备案；充分告知患者，签署知情同意。15医院的用药错误(LeapeLL,etal.1995)调配错误11%信息传递错误12%给药错误38%处方错误39%16处方错误—原因不熟悉药品；手误；被误认。17处方错误—改进流程优化；管理改进；工具研究。18工作流程优化处方医生后台备药收费收费员前台发药药师药师处方(CPOE)收费审方后台备药前台发药医生收费员药师药师药师19管理改进：专家质询委员会（PDCA）处方HIS数据汇总药师分析整理整改/备案质询专家委员会20工具研究—需求强烈药品品种多；药品说明书内容多，逻辑关系复杂；人的记忆力有限，水平差异太大。21对工具的要求能胜任医药知识复杂逻辑的表达易于验证逻辑的正确性易于维护良好的可扩展性高效22知识库技术知识库(KnowledgeBase)是知识工程中结构化，易操作，易利用，全面有组织的知识集群，是互相联系的知识片集合；知识库使基于知识的系统具有智能性；基于知识的系统与一般的应用程序的区别：一般的应用程序是把问题求解的知识隐含地编码在程序中；基于知识的系统则将应用领域的问题求解知识显式地表达，并单独地组成一个相对独立的程序实体。23简单例子：头孢拉定成人，静脉滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小时1次；大于20-70ml/min，每6小时0.5g；5-20ml/min，每6小时0.25g；小于5ml/min，每12小时0.25g。24成人，静脉滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小时1次；大于20-70ml/min，每6小时0.5g；5-20ml/min，每6小时0.25g；小于5ml/min，每12小时0.25g。ParameterValue年龄14给药途径ivgttccr70剂量0.5-1.0ccr70频率4ccr20-70剂量0.5ccr20-70频率4ccr5-20剂量0.25ccr5-20频率4ccr5剂量0.25ccr5频率2软件工程师+药师一般应用程序25if病人.年龄=16岁thenif处方.给药途径=ivgttthencaseccrof=70:BeginIf(处方.剂量ccr70剂量.Min)or(处方.剂量ccr70剂量.Max)thenShowMessage(“剂量不合适,(4),本药肾功能正常的病人用量为每次0.5-1.0g”)；If处方.频率ccr70频率thenShowMessage(“频率不合适”,(4),本药肾功能正常的病人应每6小时给药1次”);End;=20and70:BeginIf处方.剂量ccr20-70剂量thenShowMessage(“剂量不合适,(4),肌酐清除率为20-70ml/min的病人用量为每次0.5g”)；If处方.频率ccr20-70频率thenShowMessage(“频率不合适”,(4),肌酐清除率为20-70ml/min的本药肾功能正常的病人应每6小时给药1次”);End;……软件工程师药师确认结果26知识库技术：软件工程师实现软件框架；知识库解析。27知识库技术：药师完成成人，静脉滴注，若肌酐清除率大于70ml/min，一次0.5-1.0g，每6小时1次；大于20-70ml/min，每6小时0.5g；5-20ml/min，每6小时0.25g；小于5ml/min，每12小时0.25g。28头孢西丁钠判断逻辑图29系统特点软件采用智能推理机技术，运行过程完全模拟人的判断思维过程。自然化语言简单易用。IT人员与药品专业人员各司其职。实现IT技术人员和药学专业人员无障碍沟通知识由专业药学人员构建。保证产品的专业性。规则可视所见即所得。保证知识库的正确性，合理性及完整性。30满足工具要求能胜任医药知识复杂逻辑的表达（√）易于验证逻辑的正确性：逻辑关系可视（√）易于维护：药师自行维护知识库（√）良好的可扩展性：实现继承和重载（√）高效：每秒80-100张处方的处理能力（√）31系统应用临床医生：即时提示，防止因不熟悉药品或手误而导致的错误；审方药师：辅助审查处方，客观公正，尽可能降低药师的工作量及对药师个体的依赖；处方评价：为质询专家会议提供资料，清理错误用法还是超说明书使用，分别进行处理。32调剂错误—原因药品混淆：包装相似、名称相似、名称相同剂型不同、名称相同规格不同数量错误：多发、漏发、少发交待错误：用法用量、注意事项等张冠李戴等等33调剂错误—改进设备引进；流程改进；管理提高。34自动化发药系统设备快速出药系统——盒装药品的储药、出药智能存取系统——任何包装形式的药品的上药、储药和出药批量上药系统——实现单品种、单批次、大批量上药电子药柜——迅速定位病人药品35流程优化后台备药快速出药系统智能存取系统二次分拣收费信息收费员前台发药少量货架药师药师36创新优势：各个环节全方位核对（机器+人工）全面降低药房差错率，保证病人安全用药：◆上药：批号输入——药品批号跟踪有效期自动查询和报警三维校验——保证药品准确性◆发药：条形码配合电子药柜——准确对应病人，避免错拿药品；工作效率提高，减少病人候药时间；自动盘存系统：高速、准确；药品管理水平全面提高，整体形象提升；病人满意度明显提高；37管理提高：基于角色的管理质控体系建立完整、严密、高效的质量管理体系；科室工作规范有序；职责明确、流程优化、质量可控；基于角色管理的SOP，PDCA循环操作；保证病患用药安全有效及获得优质药事服务；38质控基本构架药剂科质量管理领导小组组长：药剂科主任组员：各部门组长药剂科质量监控小组组长：质控组长组员：12人（来自各个部门）39基于角色管理的SOP：岗位职责角色目录40考核点流程图41方法：PDCA循环模式监督、检查、管理每月下旬检查次月初汇总整理反馈意见复查发出整改通知42门诊用药管理环节硬件：自动化设备流程：流水化作业管理：角色化SOP流程：CPOE，审方环节管理：专家质询委员会工具：处方评价软件临床药房43