1中国成人血脂异常防治指南解读

中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目中国成人血脂异常防治指南解读江西省人民医院心内二科陈章强中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座中国成人血脂异常防治指南出台1997年《血脂异常防治建议》2007年《中国成人血脂异常防治指南》•血脂异常发病率增高，AS增多•20年流行病学资料•有借鉴国际上的防治经验•专业人员和群众对血脂异常认识2007年5月公布中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座一、血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座脂蛋白的结构胆固醇磷脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座二、血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature2008）中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有四种中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂异常的临床分型降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座四、血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座我国人群的血脂合适水平降低升高边缘升高＜40＜1.04≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座用IMPACTModel来分析从1984年到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％40000200000-20000增加了1822例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座极高危人群的定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合症的多重危险因素(特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座危险评估----其他心血管病主要危险因素•高血压：在我国人群产生的影响大•吸烟•肥胖（BMI≥28kg/m2)•HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)•早发缺血性心血管病家族史•年龄：男性45岁,女性55岁•高HDL-C血症(60mg/dL):保护性因素中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症*高危高危**心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危.中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座改善生活方式与药物治疗血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座调脂药物治疗他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定----12年坚持探索的循证历程•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂CYP3ACYP2C9他汀诱导剂抑制剂他汀诱导剂抑制剂阿托伐他汀苯妥英酮康唑阿齐霉素氟伐他汀利福平酮康唑洛伐他汀苯巴比妥氟康唑伊曲康唑瑞舒伐他汀苯巴比妥氟康唑辛伐他汀巴比妥类氟西汀地塞米松苯妥英磺胺苯吡唑利福平红霉素克拉霉素曲格列酮环磷酰胺胺碘酮咪达唑仑卡马西平舍曲林他克莫司曲格列酮西柚汁奈法唑酮金丝桃万拉法辛他莫西芬环孢霉素A硫氮草酮维拉帕米三环抗抑郁药皮质类固醇激素氟苯氧丙胺蛋白酶抑制剂中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药7