放射性核素治疗-2014

放射性核素治疗山西医科大学第一医院核医学科刘建中概述概念将放射性药物引入体内，在病变或特定部位选择性浓聚与分布，达到内照射治疗目的原理放射性核素发射射线（β-）作用于病变组织，杀伤病变细胞直至死亡，而代之以正常的细胞的恢复和病人的康复1.电离辐射的生物效应：分子电离和激发→化学键断裂和分子重新排列→显微结构的改变→细胞代谢、功能和结构改变→损伤、死亡2.高度选择性浓聚与分布：与放射性药物在病变处摄取和分布高度浓聚的量和时间有关3.射线的种类和能量治疗的机理射线的种类电离密度（离子对）射程（m）生物学效应α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射线在空气中电离密度（离子对）目前α射线用于治疗的药物种类很少，因在组织中难以控制；多选用发射β—射线的核素，射线的能量决定其在组织中的射程中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等远程β-：（＞1mm）如90Y、188Re、32P、89Sr等杀伤半径大，约超过50个细胞的半径常用的核素临床应用概述经过了几十年积累的经验，大体有以下几方面：1.很成熟、作为疾病治疗主要手段之一如：-131I治疗甲亢、甲癌转移灶等2.近几年发展起来的如：-153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治疗骨转移癌骨痛-植入粒子治疗（如125I粒子）等3.由来已久，但仍未广泛临床应用如：-放射免疫导向治疗（“魔弹”）-动脉导管选择性灌注放射性玻璃微球等-腔内放射性胶体治疗（如胸水、腹水、关节腔等）等131I治疗Graves病Grave’s病目前公认它是一种自身免疫性疾病，活动期TRAb都应该是阳性有效的治疗方法仍主要是抗甲状腺药物阻断激素的合成手术切除大部分组织131I破坏部分滤泡细胞均非病因治疗，但认为均有一定免疫调节作用，改变了本病的自然病史，治疗后先有TRAb↑，以后逐渐下降方法治愈率复发率并发症近期远期抗甲药物＜40%＞60%皮疹、粒细胞↓肝肾功能↓—手术85%15%喉返神经麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲减131碘＞95%1-2%暂时性甲减甲减表.三种治疗方法比较60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢的首选治疗方法①安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%②不增加甲状腺癌、白血病机率③不影响生育、遗传④可以比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病的重症患者⑤我国专家对年龄的适应症比较慎重《中国甲状腺疾病诊治指南》131碘在甲亢治疗学上的地位在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上的甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。《中国甲状腺疾病诊治指南》全球超过200万，国内20~30万以上病例选择131碘内照射治疗甲亢我科18,000余病例131碘治疗甲亢是临床放射性核素治疗最早的一种方法之一在美国有70%医生认可甲亢131碘治疗作为成人甲亢的首选治疗方法，并且早已对大多数成人甲亢采用131碘治疗而近年来在日本和欧洲也有约半数甲亢采用131碘治疗我国采用131碘治疗Graves病也逐渐增多甲状腺尤其甲亢组织能高度摄取131I，数小时可浓聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射线的照射，甲亢组织被破坏、吸收，甲状腺激素的产生减少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，组织内射程2～3mm，基本全部被甲组织所吸收，不会穿过甲包膜伤及甲旁腺及周围组织131碘治疗甲亢的简要原理1.Graves甲亢患者2.抗甲药物治疗过敏或疗效差，或多次复发，或手术后复发的青少年Graves患者3.Graves甲亢伴白细胞或血小板下降的患者4.Graves甲亢伴房颤的患者5.Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者适应证（04年版《核医学规范》）禁忌证妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者严重肾功能障碍的患者131I适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》①25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上②ATD治疗失败或过敏③甲亢术后复发④甲亢性心脏病或甲亢伴有其他病因的心脏病⑤甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿病⑧毒性多结节性甲状腺肿⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应证《中国甲状腺疾病诊治指南》①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害③浸润性突眼对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松131I治疗禁忌证《中国甲状腺疾病诊治指南》妊娠和哺乳期妇女131碘治疗甲亢有何优点？安全、简便：-131碘发射的β-射线仅对甲亢组织有效照射，全身的辐射剂量低-性腺或卵巢接受的剂量低于或相当于一次X线胃肠造影的剂量-β-射程短（仅2-3mm）穿透力弱，不会穿过甲状腺包膜损伤周围组织经济：-绝大多数病人一次治疗费用800-1000元疗效好、治愈率高、复发率低：-大多数病人（约80%）服用一次即可治愈，少数病人需半年服第二次治疗。总根治率95%以上，有效率接近100%。复发率仅1-4%副作用少且轻：-服药时无任何痛苦，服药后几天内极少数病人可有一过性乏力、皮肤瘙痒、胃肠道不适及原有甲亢症状略有加重等表现，可自行消失合并症与131碘治疗1.合并肌肉性病变①甲亢性肌病：肌无力、肌萎缩，有的进行性加重，大量甲状腺激素引起肌酸代谢障碍有关②周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多见血K+↓（K+细胞外→细胞内）③重症肌无力：也与免疫功能紊乱有关，甲亢治愈肌病大多缓解和消失合并症与131碘治疗2.合并心脏病甲亢性心脏病：如甲亢引起的心律不齐、房颤或心衰等，甲亢治愈，心脏情况可恢复其他病因心脏病：由于甲亢加重了心脏负担，甲亢治愈后心脏症状可减轻有心衰时要控制心衰后再行131I治疗合并症与131碘治疗3.合并突眼（最为常见）是Grave’s病的特征之一，国内报道发生率可达50～70%眼病可出现于甲亢、甲功正常、甲减和桥本氏病的病人甲亢症状之前出现（20%）甲亢诊断之后（41%）或二者同时出现（39%）甚至甲亢治愈多年后出现病变在眼睑、眼外肌及球后组织：淋巴细胞侵润、粘多糖沉积、球后结缔组织及脂肪增多、肌肉水肿、静脉回流受阻、眶内容积增大压迫眼眶内物使眼球突出，确切地说是眼眶病甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）又称：Graves眼病-GO甲亢性突眼在成年组眼眶疾病中发病率最高GO对患者视力、容貌及生活质量造成了不同程度的影响131I治疗与GO131I治疗后甲亢迅速控制，同时又可较好地改善Graves眼病的症状和体征国内报道131I治疗1269例甲亢合并突眼患者,结果提示突眼疗效与甲亢疗效密切相关国外学者报道经131I治疗后64%眼病患者病情改善，而手术治疗后有55%改善131I治疗不是甲亢伴突眼的禁忌症，但如何有效预防和治疗眼病是一个值得探讨和重视的课题131I+T4：治疗后2周常规给与T4131I+泼尼松131I+泼尼松+T4总的认为，131I治疗甲亢合并突眼患者一般不会加重眼部症状，比手术治疗更安全、有效泼尼松治疗自身免疫病-GO方法诱发眼病眼病加重眼病改善131I+泼尼松0050%131I06%0GRAVES’OPHTHALMOPATHYSteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p0.005P0.005P0.005P0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善恶化三组患者131I治疗后3个月GO的转归组别例数改善无变化恶化及新发单纯131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+泼尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三组间比较x2=63.32，P0.001，括号内为百分数0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%131I131I+他巴唑131I+泼尼松改善无变化恶化或新发三组患者131I治疗后3个月GO的转归4.合并肝病：一类是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，甲亢治愈，肝功恢复另一类是甲亢同时有肝病此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131I治疗比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复。但因考虑到大剂量辐射对肝脏的损害的因素131I治疗可能是最佳选择甲亢合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%一是甲亢引起的代谢障碍导致的肝功能受损，约占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢复二是ATD治疗时可引起病人ALT升高、黄疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同时有肝病，此类病人不宜手术，抗甲药物效果差，而且会加重肝脏损害，只有131碘比较合适，甲亢治愈有助于肝功恢复甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后脏器吸收剂量（rads，RAIU25%）脏器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）损伤剂量和效应（rads）甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睾丸0.880.991.00500-1000，不育肝脏4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，无损伤肾脏------2.101.302000，放射性肾炎心脏壁------------2.14000分次，放射性心肌病阈值全身7.10----------100，WBC减少MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:医疗性内照射剂量评估;ICRP:国际辐射防护委员会;OakRidge:美国橡树岭科学和教育研究所5.白血球或血小板下降：甲亢所用的131I剂量对骨髓的照射量极微，骨髓的吸收剂量为1.3rad/mCi，不至于引起血像的变化某些白血球严重下降(＜2.0×109/L)或血小板减少性紫癜的病人、手术及抗甲状腺药物均为禁忌，131I治疗相对较安全131碘治疗的后遗症问题1.关于甲减：主要后遗症是永久性甲减甲减的不可避免性：自然病史、微剂量学和靶组织的敏感性难以预测甲减非131碘治疗所特有：也出现于手术和ATD治疗后大量统计资料表明甲亢治愈后永久性甲减的自然发生率可达10～30%不管用何种方法治疗最终甲减将以每年1-3%的比例发生--与甲亢自身免疫性疾病的转归有关早发甲减：131碘疗后1年之内出现的甲减大多发生于2～6个月，约2/3的病人经2～4个月可恢复正常晚发甲减：1年后发生的甲减大多数为不可恢复的永久性甲减，永久性甲减的发生率约每年递增0.5～4%。如服用甲状腺激素药量适当，甲减纠正，与正常人一样无不良反应2.生育的影响：国内外40多年的资料都已证明甲亢131碘疗后生育能力不受影响，生育的子女都是健康的131碘疗病人卵巢所接受的剂量＜3rad/mCi与进行一次X线钡剂灌肠或静脉肾盂造影的剂量相当，远不足以引起生育的改变3.致癌问题：原子弹爆炸地区，白血病发病↑，一般认为全身外照射量超过50rad，白血病发病就↑131碘疗全身剂量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20个医疗单位统计21000例131碘疗和11000例手术病人的结果比较，未发现131碘疗白血病发病↑4.局部甲状腺结节癌变问题：接受过颈部X线治疗剂量100-800rad，甲癌的发生率↑：272例儿童甲癌、221例（