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《膝关节OA诊治及最新指南解读》骨科2015.1.8AAOS美国外科医师协会OARSI国际骨关节炎研究协会膝关节OA危害严重•WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA•是中老年人群中最常见的关节疾病–60岁患病率高达50%–75岁患病率高达80%–致残率高达53%膝关节OA已成为老年人致残头号杀手！膝关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发★定义膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病●退行性关节炎●骨关节病●增生性关节炎膝关节OA临床表现●关节疼痛，活动受限膝关节OA炎体征●关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）●触痛（压痛）●骨摩擦音（感）●畸形●功能障碍膝内翻膝外翻畸形影像学分级Kellgren分级（根据放射学检查所见）0级正常1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性膝关节OA患者原发病的实验室检查出现异常X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形膝关节OA诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA掌握和应用影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄治疗•减轻或消除疼痛•矫正畸形•改善或恢复关节功能•改善生活质量治疗目的治疗原则•非药物与药物结合必要时手术治疗•治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线•自我行为疗法•减肥•有氧锻炼•关节功能训练•物理治疗——患者教育非药物治疗•减少不合理的运动如爬楼梯爬山•适量活动•避免不良姿势•避免长时间跑、跳、蹲——自我行为疗法非药物治疗减轻骨关节的负荷——减肥非药物治疗•骑自行车•游泳•散步……——有氧锻炼非药物治疗•关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度•肌力训练——关节和肌力训练非药物治疗增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗•热疗•水疗•超声波•针灸•按摩•牵引•经皮神经电刺激（TENS）•……非药物治疗•减少受累关节负重——行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。药物治疗•局部药物治疗•全身药物治疗－对乙酰氨基酚3000mgor4000mg？－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂•关节腔注射？•改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗•NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂•非NSAIDs擦剂局部药物治疗•有效缓解关节轻中度疼痛•中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用•不良反应轻微药物治疗全身药物治疗•用药前风险评估关注潜在内科疾病风险•根据患者个体情况剂量个体化•尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用•用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能--------强调NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物•曲马多•阿片类镇痛剂•对乙酰氨基酚复方制剂AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。OARSI指南与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAID，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。OARSI指南更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸如度洛西汀的证据正在加强”。ORAAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。•透明质酸钠口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂•糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次关节腔注射？AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。OARSI指南透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。AAOS反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。治疗目的•进一步协助诊断•减轻或消除疼痛•防止或矫正畸形•防止关节破坏进一步加重•改善关节功能•综合治疗的一部分外科治疗治疗方法•游离体摘除术•关节清理术•截骨术•关节融合术•关节成形术（人工关节置换术）AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS推荐对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。•目前对于膝关节炎的治疗非手术争议仍在继续，对于各位学者的研究之路任重而道远。谢谢