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医学影像学骨、关节系统忻州市中医医院（放射科）李进胜教学内容骨关节诊断学概论骨与关节正常表现骨与关节异常表现骨与关节创伤教学目的骨骼的医学影像学检查方法；骨骼的X线正常及异常表现人类第一张X光片概论－Ｘ线平片检查的作用不可替代的甚至是决定性的作用：•快速便捷，费用低廉•百年的经验可供借鉴•良好的天然对比，影像清晰影像形成的原理和天然对比的概念影像形成的原理Ｘ线通过人体以后，能在透视屏或Ｘ线照片上形成亮暗或黑白对比不同的影像，这除了Ｘ线本身的特性外，还与人体不同的组织或器官因不同的密度和厚度对Ｘ线的吸收能力不同有关.天然对比人体组织自然存在的密度差异对Ｘ线吸收能力的不同，而形成的不同灰度的Ｘ线影像，称为天然对比.正常颈椎正侧位平片长骨X线平片Ｘ线平片检查的作用了解骨、关节病的部位、范围和性质随访病变发展过程以及治疗效果创伤时的异物定位研究骨的生长发育情况了解某些代谢性或内分泌疾病Ｘ线平片检查的限制不少病变骨关节平片改变明显迟于临床不同病理变化可有相似的Ｘ线表现局部改变不能反应全身性疾病全貌Ｘ线平片密度分辨率有一定限制并有图像重叠骨膜、软骨和软组织间，缺乏良好对比。医学影像学检查的合理应用适应需要由简到繁避免痛苦减轻负担X线检查技术摄片注意事项每个部位至少从两个角度拍摄应当尽量包括周围软组织应当包括相邻的一个关节必要时在相同技术条件下加照对侧影像观察与分析观察正常与病变以人体不同密度的组织结构形成的自然对比为基础。以高、中、低密度的影像特征来表现和描述。一、正常骨与关节长骨的X线解剖脊柱的X线解剖四肢关节的X线解剖骨骼的形态学分类长管状骨(如四肢骨)扁骨(如颅顶骨)短管状骨(如掌骨、指骨)不规则骨(如椎骨、颅底骨）骨骼的结构学分类密质骨松质骨骨皮质bonycortex由密质骨构成，分布于骨的边缘区域正常时边缘光滑整齐，密度均匀骨松质cancellousbone疏松排列的骨小梁组成，主要分布于长骨的两端、骨髓腔、扁骨或不规则骨内，其骨小梁排列方式因负重力线的不同而异骨的发育骨化（膜化骨、软骨内化骨）生长（改建、塑形）影响骨发育的因素成骨活动矿物质的沉积破骨活动骨干diaphysis特指长骨两侧干骺端之间的骨质部分骨髓腔marrowcavity位于骨干中央，主要为松质骨。骨干中央边缘模糊的密度减低区。干骺端metaphysis指长骨两端紧临骨骺线的膨大区域骨骺板、线epiphysisline指发育尚未完成时，骨骺和干骺端骨化区之间的低密度软骨部分随着发育的日益成熟，骨骺板逐渐变薄，称为骨骺线，其闭合之日就是发育完成之时骨骺epiphysis未成年人长骨两端的软骨组织称为骨骺骨龄boneage正常时骨核出现的时间，骨骺与干骺端骨性愈合的时间及形态的改变有规律性，且与实际发育年龄有明确的对应关系，这种规律以时间（年、月）来表示称为骨龄不同部位骨骨核出现与闭合的时间与实际发育年龄间有明确的对应关系，这种利用化骨核判定生理发育年龄的方法称之为骨龄法骨干骨骺干骺端骨皮质松质骨骨化中心骨骺线成年长骨X线解剖骨骺与干骺端愈合，骺线消失成年骨X线表现骺与干骺端愈合，骺线消失。骨端显示骨性关节面，边缘光滑，关节软骨不能显示。。小儿长骨X线表现子骨sesamoidbone关节附近的小骨块，属正常解剖结构，多由肌肉附着处骨化形成，常见于掌、足部，左右对称，边缘光滑髌骨是人体内最大的子骨脊柱Ｘ线解剖由椎骨和椎间盘联接而成椎骨为不规则形骨，含椎体和椎弓两部包括椎旁软组织、椎间隙、椎体、椎弓第１、２颈椎和骶尾椎形态特殊上关节突下关节突横突棘突椎体椎弓根上关节突下关节突棘突椎间隙intervertebralspace椎体vertebra椎弓根上下关节突横突棘突上关节突下关节突棘突椎间孔椎间隙椎体椎弓根成人腰椎平片腰椎解剖四肢关节Ｘ线解剖关节——两个或两个以上骨端相交部位，通常有一定的活动度基本结构：软组织、关节间隙、关节囊、关节面关节面关节间隙①关节软组织softtissue指关节周围的肌肉、肌腱、韧带等结构平片通常不能显示其彼此间的层次关系x线平片磁共振成像②关节囊jointcapsule关节囊分内外两层，内层为滑膜层，能分泌滑液，滑液对关节软骨起润滑和营养作用．外层为纤维层．平片上不能区别关节囊与临近的软组织③关节面jointsurface平片所示的关节面指骨端表面的皮质骨部分，正常时应表面光滑④关节间隙jointspace平片上所示的关节间隙指构成关节骨端间的密度减低区包括关节软骨、真性关节腔以及儿童时尚未骨化的骨骺部分二、基本病变的X表现骨骼的异常表现•软组织改变•骨组织改变关节的异常表现•软组织改变•关节间隙改变•关节面改变•关节强硬•关节脱位骨骼周围软组织改变软组织肿胀软组织萎缩软组织密度增高或减低软组织内肿块形成外踝肿胀软组织肿胀软组织肿块骨组织改变(一)大小、形态、轮廓改变(二)骨组织密度增高性改变(三)骨组织密度减低的改变(一)大小、形态、轮廓改变畸形、外伤、慢性骨髓炎和骨肿瘤时，骨骼可能膨大、增长或变形某些先天性畸形、营养代谢或内分泌疾患（包括佝偻病），骨骼可能较小或变形形态及轮廓改变多趾畸形(二)骨组织密度增高的改变骨膜反应骨质增殖和硬化死骨矿物质沉积骨内与软骨内钙化①骨膜反应periostealreaction骨膜在肿瘤、炎症、外伤等原因刺激下，内层的成骨组织反应性增殖，导致骨膜增厚、骨化现象发现骨膜反应就意味着骨发生了病理性改变骨膜反应的类型平行型葱皮型花边型放射型三角型平行型、花边形骨膜反应对骨膜反应的诊断意义——遵循以下原则Ａ骨膜反应在骨病变诊断中价值重大。Ｂ骨膜反应的程度依病变的部位、性质和所处的阶段而异。Ｃ相同的骨膜反应可有不同的病理基础，不同的病变也可有相似的骨膜反应类型。Ｄ结合临床和其它形态学特征分析，多数病变可以确诊。②骨质增生(殖)和硬化是指单位体积内骨量的增多Ｘ线表现局部骨密度增高,多见于感染和肿瘤性病变。骨膜反应骨质增生骨质破坏③死骨sequestrum骨质血液供应断绝，局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨死骨密度较高，骨小梁结构不清，其周边常有低密度影包绕，其病理基础为脓液或增生的肉芽组织死骨④矿物质沉积重金属等进入体内，大部分沉积在骨内，在生长期主要沉积在干骺端，X线表现为多条平行于干骺线的致密带，在成年人不易显示。⑤骨内与软骨内钙化骨梗死所致骨质坏死可出现骨髓内钙化软骨类肿瘤可出现肿瘤软骨内钙化(三)骨组织密度减低的改变骨质疏松骨质软化骨质破坏①骨质疏松：osteoporosis单位体积内正常钙化的骨组织减少，但骨内有机成分及矿物质含量比例正常②骨质软化：osteomalacia单位体积内骨组织有机成分正常，矿物质含量减少正常骨、骨质疏松、骨质软化光境观③骨质破坏bonydestruction骨组织被病理组织替代平片上表现为骨组织内的密度减低区，伴有骨小梁的减少或消失，边缘不清者常提示为急性病变或恶性，边缘清楚者则多表明为慢性或良性病变关节的异常表现关节软组织改变关节间隙改变关节面改变关节强硬关节脱位关节软组织改变软组织肿胀软组织萎缩关节间隙改变间隙增宽-关节囊内积液间隙狭窄-关节软骨破坏间隙消失-侵及软骨下骨质关节间隙增宽关节间隙狭窄关节间隙消失关节面改变骨性关节面破坏可表现为关节面粗糙、缺损和边缘不规则化脓性病变往往是破坏和硬化并存退行性或外伤性关节病常伴唇状骨质增生关节强直ankylosis关节面广泛破坏，两骨端相互融合使关节活动障碍的状态谓之“关节强直”骨性强直：关节间隙消失，骨小梁通过关节面连接骨端，常见于化脓性关节炎纤维性强直：关节间隙狭窄，纤维粘连骨端，而无骨小梁穿过，多见于结核髋关节骨性强直髋关节纤维强直关节脱位dislocation构成关节的骨端相对位置发生异常谓之“脱位”全脱位-两骨端完全不接触半脱位-两骨端尚有部分联系（subluxation）肘关节脱位退行性骨关节病关节软骨退行性改变引起的慢性骨关节病软骨慢性磨损或创伤软骨下骨的增生与修复X线表现四肢关节•关节边缘骨赘形成•关节间隙狭窄•皮质下囊性变及关节内游离体脊椎退行X线表现下胸椎和腰椎多见椎体边缘唇形骨赘，邻近骨赘形成骨桥椎间隙狭窄椎间小关节增生三、疾病诊断一、骨骼与软组织创伤骨折：骨骼发生断裂，骨的连续性中断。其基本Ｘ线表现1、密度减低的骨折线2、密度增高的条状阴影3、骨小梁扭曲或紊乱4、碎骨片5、变形骨折fracture密度减低的骨折线表现为骨小梁／或骨连续性的中断，而显示出低密度透亮带密度增高的条状阴影骨折断端由于移位和嵌入，在某些特定的角度观察，骨折线表现为相对高密度骨小梁扭曲或紊乱多见于皮质未断的松质骨骨折，如儿童的青枝骨折碎骨片骨折时出现的与两个骨端不相连的骨片谓之碎骨片骨折部位拍片时应至少包括一个相邻的关节或能准确定位的骨性标志。对某一特定的骨折部位，检查时应多角度投照观察，力求全面分析该骨折的全貌。骨折类型原因:外伤性、病理性程度:完全性、不完全性形态:线、斜、横、纵、螺旋、星形、Y型骨片情况:粉碎、撕脱、嵌入、压缩、凹陷部位:关节囊内、外,骺离,骨干常见骨折类型１、嵌入性骨折impactedfracture多见于长骨的干骺端，由于纵向力的作用，骨折两端相互嵌入，形成致密骨折线，这种骨折除有一定程度的成角畸形外，多无移位表现嵌入性骨折2、青枝骨折greenstickfracture青枝骨折见于柔韧性较好的骨骼，具体的讲多见于婴幼儿。其影像学特征为骨小梁扭曲或紊乱中断＋骨表面皱折影3、线形骨折linearfracture多见于扁骨，表现为单纯的低密度骨折线青枝骨折4、凹陷骨折depressedfracture对这种骨折的显示，常采用正位和切线位来显示多见于颅骨骨折，破碎的颅板向内凹陷5、撕脱骨折avulsionfracture见于关节附近肌腱附着处，由于外力的作用，使韧带连带其附着处的骨组织一起撕脱颅骨凹陷性骨折撕脱骨折6、压缩骨折compressionfracture看不到明确的骨折线或碎骨片，仅见压缩变形7、粉碎骨折comminutedpressionfracture出现了与骨折断端相分离的骨片就称为粉碎性骨折，换言之，有两块以上骨折片的骨折就称为粉碎性骨折压缩性骨折8、多发骨折某些部位的骨折常为多发性，临床上以肋骨和骨盆最易出现。9、骨骺分离separationofepiphysis骨骺与干骺端位置的相互移动，叫作骨骺分离骨骺分离时常导致营养血管的损伤而出现骨骺的缺血坏死，影响生长发育。多发骨折骺离骨折10、病理性骨折pathologicalfracture在骨病变基础上发生的骨折称为病理性骨折11、应力性骨折stressfracture反复多次轻微的骨损伤并未立即造成骨的断裂（仅有骨小梁和骨皮质的轻度改变），损伤当时X线片未见骨折线，随着时间的迁移，骨折局部出现明显的骨痂外伤性骨折病理骨折Colles骨折股骨颈骨折骨折的移位1、横向移位2、纵向移位3、成角移位4、旋转移位骨折成角、旋转畸形骨折的愈合骨折的修复在骨折后立即就开始了，其病理生理过程为：血肿→肉芽组织→骨样组织／纤维性骨痂→骨样组织／骨性骨痂→骨痂修整能够形成在Ｘ线上能识别的骨样骨痂一般需要２－３周的时间骨痂的形成有赖于骨膜内成骨骨痂形成新旧骨折X线鉴别新鲜骨折•软组织肿胀•骨折线清晰•邻近骨密度正常•无骨痂生长陈旧骨折•软组织肿胀消失•骨折线模糊•邻近骨质疏松•有骨痂生长新鲜骨折骨折线模糊影响骨折愈合的因素主要有对位不良、固定不佳、软组织嵌顿、血供不佳、全身条件差、感染骨折的异常愈合的几种形式骨不连、延迟愈合、畸形愈合、假关节形成骨不连假关节关节脱位dislocation/subluxation概念构成关节之各骨失去其正常解剖关系者即形成脱位。肘关节脱位谢谢！