肺动脉导管和混合静脉血氧饱和度监测

肺动脉导管和混合静脉血氧饱和度监测的临床应用阜外心血管病医院麻醉科纪宏文肺动脉导管(PAC)应用现状历史（60年代末到70年代初）存在争议（1996年Connors等在JAMA发表的研究文章认为ICU病人应用肺动脉导管可增加死亡率。从而引发了新的一轮关于PAC应用价值的讨论）目前已发表文章的不足（研究设计、样本量、盲法、评价标准及研究者能力等）对随机对照研究分析结果：应用PAC指导治疗可显著降低并发证。CritCareMed.2000Mar;28(3):881-2.只有当应用PAC的医师的基础知识和临床训练达到能准确判断PAC提供的资料时，我们才能进行评价PAC应用价值的研究。PAC临床应用的适应证评估血容量测定心输出量监测混合静脉血氧饱和度计算血液动力学指标（如SVR）PAC的临床应用在VSD和MI中的应用VSD：RV氧饱和度大于RAMI：PCWP大于PAD，高大V波。心包填塞的诊断：表现为所有舒张压相等。RA～RVED～PAD～PCWP。评估血容量、外周阻力、心功能。心肌缺血的监测：PCWP的变化（V波）。药物治疗效果的判定（充足血容量为前提）混合静脉血氧饱和度PAC的并发症导管打结，拔出困难。心律失常：室早、完全性右束支传导阻滞。气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血感染、菌血症PAC数据的解释PAD1PCWP2LAP3LVEDP4LVEDV1)肺动脉高压：PADPCWP6mmHg2)二尖瓣狭窄：PCWPLVEDP3)气道压：(呼气末)增高时，PCWPLVEDP4)左室顺应性：左室顺应性降低使LVEDP显著高于PCWP。氧供和氧耗氧供（O2del）＝CO（L/min）×CaO2（ml/dl）×10（dl/L）=1010ml/min。氧耗量（VO2）＝13.8×Hb×CO×（SaO2－SvO2）＝228ml/min。剧烈运动时，VO2＝13.8×15×15×（0.97－0.31）＝2049ml/min。正常情况下，细胞所需氧的量等于实际的氧耗量。当氧供减少时，机体通过增加CO，细胞通过提高自身的氧摄取能力，以维持VO2的恒定。机体代偿极限分别为Hb=1.7g/dl，SaO2=39%，CO=1.7L/min，其中CO是一主要代偿机制。心肌氧供耗平衡心肌氧供的决定因素：冠状动脉灌注血氧含量心肌氧耗的决定因素：与CO的决定因素一致前负荷『LVEDV(P)，PCWP』后负荷（SVR）心肌收缩力心率混合静脉血氧饱和度反应全身氧供耗平衡的指标。正常参考值68%～77%。SVO2=SaO2-VO2CO×Hb×1.38影响SVO2的因素。降低：50%,25%升高：脓毒血症、细胞中毒、低温、抽血过快等正常：监测混合静脉血氧饱和度的意义（一）①连续反映CO的变化。麻醉中VO2、SaO2和Hb相对恒定的，SvO2的变化直接反映CO的变化。②反映全身氧供耗平衡，有效的防治组织缺氧。SvO2值在血红蛋白氧离解曲线的陡直段，对氧分压的变化非常敏感。在其它条件不变时，如SaO2下降20％，SvO2也会下降20％。③体外循环期间的监测。连续监测SvO2，有助于合理的调节体温、灌注流量和血液稀释度，以保证病人的氧供耗平衡。监测混合静脉血氧饱和度的意义（二）④为依靠机械通气病人提供最佳PEEP值。当增加PEEP时SaO2可能增加，但由于静脉回流受阻使CO下降，尽管SaO2上升，但氧向组织的输送（DO2）可能已减少，并引起SvO2下降。依此调整合适的PEEP，而无需反复检查血气和心排量。⑤确定输血指征。需强调指出，SvO2仅能反映整体氧供耗平衡。即使SvO2正常，也不足以说明各个器官均已获得良好的氧供。谢谢