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关于印发《南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书》的通知各位理事、各会员单位：为进一步规范南京地区司法鉴定机构对人体伤残鉴定的适用范围、实施程序、评定原则、鉴定时机、鉴定标准的适用要求、道路交通事故伤残评定中对部分损伤评定的特别规定及所引用条款、附则使用的具体要求，确保鉴定意见科学公正。经市司法鉴定协会法医临床专业委员会研究讨论，集体审议通过，现将《南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书》印发你们，望遵照执行。本通知自发布之日生效。协会以往作出的与本指导书冲突的相关规定，按本指导书执行。附：《南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书》主题词：法医临床伤残鉴定通知抄送：省司法厅市司法局市中级人民法院市公安局交通管理局市法官协会省保险行业协会市律师行业协会市基层法律服务工作者协会南京市司法鉴定协会秘书处2014年7月3日南京地区人体伤残程度司法鉴定作业指导书（2014年6月30日法医临床专业委员会集体讨论通过）1目的规范南京地区司法鉴定机构对法医临床学伤残鉴定人身检查的内容、步骤和方法，确保鉴定意见科学公正。2适用范围适用于道路交通事故、职工工伤与职业病及人体损伤致残程度鉴定。3程序3.1鉴定人鉴定应由两名以上鉴定人共同完成，其中体格检查过程中至少两名鉴定人应在场，每一个署名鉴定人在鉴定书制作过程中应全程参与。3.2受理3.2.1对鉴定/检验业务范围内的鉴定，符合鉴定条件的予以受理；对于不符合鉴定条件的应向委托方说明理由。3.2.2鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向技术负责人提出，由技术负责人视情况进行处理。3.3协议书评审3.3.1对于业务范围内的鉴定/检验委托要求，应进行协议书评审，填写相关表单。3.3.2评审后决定受理的案件，应与委托方签订《司法鉴定协议书》。对于函件委托鉴定，签订协议书有困难时，应由委托方提供鉴定委托书，鉴定机构应给与书面回函，回函应涵盖协议的基本条款，委托方无异议，视为协议成立。3.4人体伤残检验3.4.1颅脑损伤3.4.1.1头皮损伤：检验有无毛发缺失，并测量毛发缺失的范围，根据相关标准要求进行记录，如：由缺失毛发的面积占整个头皮面积的百分数或“cm2”记录。3.4.1.2颅骨缺损：可通过触诊，并标记出颅骨缺损的位置和范围，然后计算出缺损的面积；也可以结合X线片或CT片计算缺损面积。对于开颅手术后经原位骨覆盖或其他代用品修补的，仍按颅骨缺损确定相应的伤残等级。3.4.1.3植物状态：前提应有临床诊断，伤后至少六个月或诊断后三个月进行评价，法医体格检查与临床诊断相符。3.4.1.4智力、精神状态：在本地区，对伤残鉴定中涉及的智力、精神状态评价由具有法医精神病鉴定人资质的专家进行会诊的，会诊专家应不少于两人。重新鉴定必须启动精神病司法鉴定程序。3.4.1.5失语症、构音障碍：应有明确的临床诊断，并与损伤基础相符，同时需聘请相关专家进行会诊。3.4.1.6外伤性癫痫：鉴定时应详细地询问病史，特别是癫痫发作情况和治疗情况，要尽量明确癫痫发作的类型（大发作、局限性发作、小发作、精神运动性发作）以及发作的频率，必要时嘱病人住院观察。3.4.2面部损伤3.4.2.1面部瘢痕及面部色素改变：应明确瘢痕的具体形态（增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、细小瘢痕、浅表性瘢痕等），应检查并记录瘢痕或色素形成的位置和范围。3.4.2.2眼损伤a）上睑下垂：嘱伤者平视前方，观察双侧上睑能否提起，如有上睑下垂，应测量上睑下垂的程度。如上睑下垂掩盖部分或全部瞳孔，应做相应的记录和描述。b)凡上下睑缘、睑结膜与球结膜不同程度地脱开或外翻称睑外翻。睑外翻分为三度。Ⅰ°即轻度外翻，表现为睑结膜与眼球分离，泪点脱离泪阜。Ⅱ°为中度外翻，这时睑结膜和睑板结膜外翻。Ⅲ°为重度外翻，睑结膜严重外翻，穹隆部消失。同时应检查伤者有无溢泪，睑缘变形，以及睫毛方向的改变。c)眼睑缺损：如有眼睑缺损，应测量缺损的大小和范围，缺损记录方法为：缺损超过1/4、1/3或1/2等表示。d)眼球损伤：检查伤者有无眼球缺失或畸形（塌陷）。e)视觉功能检查：此项检查如需采用外部信息，需委托相关眼科专家进行会诊。3.4.2.3耳损伤a)耳廓缺失：采用透明膜平伏在耳廓前外侧，描记缺损部位及对侧健耳在透明膜上的投影，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。b)耳廓畸形：检查耳廓有无瘢痕形成、挛缩，耳缘、耳轮及耳垂形态是否完整，是否可以辨认等。c)听力检查:此项检查如需采用外部信息，需委托相关专家会诊。3.4.2.4口损伤a)口腔：如有口腔损伤时应检查有无牙齿脱落、折断，并详细记录脱落的数量和位置。牙齿松动3度以上、牙齿冠折1/2以上或露髓的，视为脱落。如有舌损伤，应检查有无舌缺损及缺损的大小（大于1/2，舌尖缺损，舌尖部分缺损）。b)如有舌下神经损伤，应检查舌肌有无麻痹。一侧周围性舌下神经损伤，可致同侧舌肌瘫痪，伸舌时偏向患侧。双侧周围性舌下神经损伤，舌肌松弛，伸舌受限，舌体后缩，可压迫会厌，影响呼吸、发音等功能。一侧中枢性舌下神经损伤，可致对侧舌肌瘫痪，但舌常无萎缩。3.4.2.5鼻损伤检查外鼻部有无缺损（洞穿缺损、鼻半侧缺损、大部分缺损、全鼻缺损）或畸形（驼峰鼻畸形、鞍鼻畸形、歪鼻畸形、鼻翼塌陷）。3.4.2.6颌面损伤a)颌面骨骨折：应通过X摄片或CT扫描，明确有无颌面骨骨折。如有骨缺损应通过触诊或X线摄片确定骨缺损的位置、大小和范围。b)颌面部软组织缺损：可根据瘢痕的面积和凹陷的深度进行估算。c)当有口腔和颞下颌关节损伤时，应测量张口度。张口度检查：正常张口度相当于被检者本人食、中、无名指三指末节横面的宽度。张口度以上、下中切牙切缘间距离为标准。轻度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可并列垂直置入食指和中指。中度张口受限：大开口时，上下切牙间距仅可垂直置入食指。重度张口受限：大开口时，上下切牙间距不能置入食指横径。3.4.3颈部损伤3.4.3.1皮肤：若有瘢痕形成，应测量瘢痕的面积，可用瘢痕形成面积占颈前三角区面积的百分数表示，如果面积较小，可用“cm2”表示。3.4.3.2咽喉部：应检查有无瘢痕性狭窄，必要时行喉镜检查以明确有无声门狭窄。如有声音嘶哑，应确定声音嘶哑的程度，如在安静条件下与常人语言交流有无困难等。可用能正常语言交流的可懂度表示。如个别字词发音难懂，在整个语境中不影响正常交流，属轻度；部分语句发音难懂，在整个语境中可通过上下语句大致推测其内容的，属中度；无法进行语言交流，属重度。3.4.3.3气管：通过影像学片或气管镜检查气管有无狭窄，以及狭窄的部位和程度。3.4.3.4食管：可通过影像学片或食管镜的方法，检查食道有无瘢痕形成，狭窄，以及狭窄的部位和程度。3.4.3.5如有吞咽困难，应对吞咽困难的程度进行分级，分级方法如下：⑴吞咽功能严重障碍：只能进食流质，且进食流质时仍感明显不适。⑵吞咽功能障碍：只能进食流质、半流质，但不能进食软食。⑶严重影响吞咽功能：只能进食流质、半流质、软食，但不能进食普食。⑷影响吞咽功能：虽能进食普食，但进食的速度缓慢且伴有明显不适。3.4.3.6如有呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级，分级方法如下：⑴呼吸功能严重障碍：安静卧时亦有呼吸困难出现，体力活动完全受限；⑵呼吸功能障碍：室内走动出现呼吸困难，体力活动极度受限；⑶呼吸功能严重受影响：一般速度步行有呼吸困难，体力活动大部分受限；⑷呼吸功能受影响：包括两种情况：第一种情况:蹬楼梯出现呼吸困难；第二种情况：快步行走出现呼吸困难。3.4.3.7如因颈部瘢痕形成，影响颈部活动时，应仔细测量颈前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转的活动度。3.4.4胸部损伤3.4.4.1胸廓：有无瘢痕形成及胸廓畸形。对于瘢痕形成应检查瘢痕的位置和数量，并测算面积大小（以占体表面积百分数表示）。有骨折者，应进行X线摄片或CT扫描等检查，确定骨折的部位、数量，有无畸形愈合等。3.4.4.2有肺、胸膜损伤应进行CT扫描或磁共振检查，了解肺叶切除多少或胸膜粘连范围。3.4.4.3如伤者出现呼吸困难，应对呼吸困难的程度进行分级评定。3.4.4.4如有心脏损伤时，应仔细检查有无心功能不全或心律失常。如有心功能不全时应对心功能不全进行分级评定。Ⅰ级：无症状，体力活动不受限制；Ⅱ级：较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制；Ⅲ级：轻微体力活动既有明显症状，休息后稍减轻，体力活动大部分受限；Ⅳ级：即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。3.4.4.5对于女性伤者，如有乳房损伤，应检查乳房有无缺失或畸形，缺失分为双侧乳房全部缺失、一侧乳房全部缺失、一侧乳房部分缺失。畸形分为外观形态严重不对称；或局部组织隆起和凹陷明显影响外形。3.4.5腹部损伤3.4.5.1有无瘢痕形成及瘢痕位置和数量，并测量面积大小（以占体表面积百分数表示）。对胃、肠、消化腺等损伤者，应明确有无行胃、肠或消化腺切除或修补术治疗，以及切除或修补的范围。必要时可行影像学检查。3.4.5.2对有胃、肠、消化腺损伤影响消化吸收功能的进行相应器官功能检查，如：肝功能、胰腺功能等检查。结合营养状况和生化检查进行综合评价。3.4.5.3对有肾功能障碍的，应进行肾功能测定，并对肾功能障碍程度进行分级。3.4.6骨盆部位损伤3.4.6.1对有卵巢损伤者，应检查卵巢有无缺失或萎缩（分为完全性和不完全性），必要时可通过B超、腹腔镜、磁共振检查及激素水平检测予以评价。3.4.6.2对有输卵管损伤者，应检查输卵管是否缺失或闭锁，必要时可通过子宫输卵管造影术协助诊断。3.4.6.3对有子宫损伤者，应检查子宫是否切除或修补，必要时可通过磁共振或子宫造影检查以协助诊断。3.4.6.4对有输尿管损伤者，应检查输尿管是否缺失、狭窄或闭锁，如有狭窄要检查其狭窄的部位和程度。必要时可行尿路造影、B超或同位素肾图检查以协助诊断。3.4.6.5对有膀胱损伤者，应检查膀胱有无被切除（全部或部分）或修补。必要时可行膀胱镜检查，以明确膀胱切除的部位、大小，是否进行过修补。3.4.6.6对有尿道损伤者，应观察伤者小便情况，有无尿失禁或排尿困难（如尿线变细，排尿时间延长等）。在有尿道狭窄时，可行尿路造影检查、B超检查和尿流率检查。并对尿道狭窄的程度进行分级。分级标准为：狭窄处管径小于正常1/2者为尿道严重狭窄，大于1/2者为尿道狭窄。3.4.6.7对有结肠、直肠损伤者，应检查伤者有无永久性乙状结肠造瘘口，直肠、肛门有无瘢痕形成，有无大便失禁或便秘。3.4.6.8对有骨盆骨折时，应有影像学检查，骨盆骨折程度按Tile分型原则进行分型，Tile分型可分为A、B、C型。A型一般不涉及骨盆环结构，为稳定型骨折，常见形式：骨盆撕脱骨折,耻骨支、坐骨支单支骨折以及无移位的同侧耻骨上、下支骨折等。B型为旋转不稳定型，表现为：髋骨内旋损伤、髋骨外旋损伤、骨盆侧方挤压损伤等。C型为旋转与垂直两个方向均不稳定型骨折，表现为：骨盆单侧不稳定、骨盆双侧不稳定、骨盆环破裂合并髋臼骨折等。3.4.6.9骨盆骨折畸形的判断方法，骨盆骨折畸形愈合应从解剖复位的角度来考虑，骨折是一处或多处，骨折部位是前环或后环，双侧髂骨、坐骨高度是否一致，骨盆环是否为对称圆形，双侧闭孔是否对称（正位X线片）。骨盆骨折严重畸形愈合则应从解剖复位和功能复位两方面来考虑，若骨盆倾斜，应测量伤者下肢长度。女性伤者应确定有无骨产道破坏，若存在骨性产道狭窄、畸形（包括骶尾骨移位）（上述情况应有妇产科医生的测量评估意见），即使是稳定型骨折，也可视为骨盆畸形愈合。髋臼骨折是特殊的骨盆骨折，可以单独出现，也可在TileC型骨折中合并出现。单独出现时按照下肢功能情况予以考量，合并出现时可分别按照骨盆畸形愈合及下肢功能进行考量。3.4.7会阴部损伤3.4.7.1阴茎包皮：对有阴茎包皮损伤者，应检查阴茎包皮损伤情况，有无瘢痕形成，是否影响排尿与性交功能。3.4.7.2阴茎：对有阴茎损伤者，应检查阴茎体有无缺失。如有缺失，应记录缺失的部位和程度。3.4.7.3阴囊：对有阴囊损伤者，应检查阴囊有无瘢痕形成，以及瘢痕的位置和大小，当瘢痕形成面