基孔肯雅热

基孔肯雅热的诊断与治疗第三军医大学西南医院全军感染病研究所张绪清概述基孔肯雅热（chikungunyafever）是由基孔肯雅病毒(chikungunyavirus,CHIKV)引起，经伊蚊传播，以发热、皮疹及关节疼痛为主要特征的急性传染病。本病主要流行于非洲和东南亚地区，近年在印度洋地区造成了大规模流行。基孔肯雅是坦桑尼亚南部的土语chikungunya的译音，意即身体弯曲形同折叠，是关节剧痛引起的，故本病可意译为“曲屈病”概述1952年首次在坦桑尼亚流行1956年分离出病毒此后数十年间多次发生于非洲、东南亚及印度等地区2005年开始再次在印度洋岛屿、印度和东南亚地区广泛流行，数百万人患病1987年我国云南西双版纳发现病例2008年3月我国香港和内地相继发现输入性病例病原学CHIKV属于披膜病毒科甲病毒属的Semlikiforest（SF）抗原复合群病毒直径约70nm，有包膜，含有3个结构蛋白（衣壳蛋白C、包膜蛋白E1和E2）和4个非结构蛋白（nsP1、nsP2、nsP3和nsP4）基因组为正链RNA，长度约为11～12kb。CHIKV对理化因素的抵抗力较弱，对酸、热、脂溶剂、去污剂、漂白粉、酚、70％酒精和甲醛敏感流行病学-----传染源患者：基孔肯雅热急性期患者是主要传染源，发病后2～5天内有较强的传染性隐性感染者：是CHIKV的重要传染源非人灵长类动物：在丛林型疫源地内，亦为本病的主要染源。已证实非洲绿猴、狒狒、红尾猴、黑猩猩、长臂猿、猕猴和蝙蝠可自然或实验感染CHIKV，并能产生病毒血症流行病学-----传播途径埃及伊蚊(Aedesaegypti)和白纹伊蚊(Ae.albopictus)是本病的主要传播媒介。主要通过感染病毒的伊蚊叮咬而传播。实验室内可能通过气溶胶传播，目前尚无直接人传人的报道。流行病学-----易感人群人对CHIKV普遍易感，感染后可表现为显性感染或隐性感染。任何年龄均可感染发病，但新老疫区有差异。在新疫区或输入性流行区，所有年龄组均可发病；在非洲和东南亚等长期流行地区，儿童发病较多。无性别、职业和种族差异。本病主要流行季节为夏、秋季，热带地区一年四季均可流行。季节分布主要与媒介的活动有关。发病机制发病机制尚未阐明----病毒直接损伤----病毒感染诱导的免疫损害病理改变骨骼肌：主要感染成纤维细胞，表现为严重的肌纤维坏死、淋巴细胞和单核巨噬细胞浸润。皮肤与关节：关节囊和深真皮层的成纤维细胞可见病毒抗原中枢神经系统：小鼠实验显示，脉络丛上皮细胞严重的空泡变性，但脑实质及构成血脑屏障的微血管上皮细胞未见明显改变。肝脏与脾脏临床表现------发热本病的潜伏期为2～12天，通常为3～7天。发热与毒血症状：病人常突然起病，寒战、发热，体温可达39℃，伴有头痛、恶心、呕吐、食欲减退，淋巴结肿大。一般发热1～7天即可退热，有的病人约3天后再次出现较轻微发热（双峰热），持续3～5天恢复正常。有些患者可有结膜充血和轻度畏光的结膜炎表现。临床表现-----皮疹皮疹：80％的患者在发病后2～5天，躯干、四肢的伸展侧、手掌和足底出现皮疹，为斑疹、丘疹或紫癜，疹间皮肤多为正常，部分患者伴有瘙痒感。数天后消退，可伴有轻微脱屑。临床表现-----关节疼痛关节疼痛：发热同时，多个关节和脊椎出现疼痛、关节肿胀，可伴有全身性肌痛。关节痛多为游走性，随运动加剧，晨间较重。病情发展迅速，往往在数分钟或数小时内关节功能丧失，不能活动。主要累及小关节，如手、腕、踝和趾关节等，也可能涉及膝和肩等大关节,腕关节受压引起的剧烈疼痛是本病的特点。关节积液少见。X线检查正常。临床表现-----其它极少数患者可出现脑膜脑炎、肝功能损伤、心肌炎及皮肤黏膜出血急性期后，绝大多数患者的关节疼痛及僵硬状态可完全恢复。部分患者持续性关节疼痛和僵硬可达数周至数月，甚至3年以上。个别患者留有关节功能受损等后遗症实验室检查血常规检查：WBC计数多为正常，少数患者WBC总数及淋巴细胞减少、血小板轻度降低。生化检查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶（CK）升高。脑脊液检查：脑膜脑炎患者脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变。血清特异性IgM、IgG：ELISART-PCR检测血中病毒RNA分离出病毒诊断流行病学资料：生活在基孔肯雅热流行地区或12天内有疫区旅行史，发病前12天内有蚊虫叮咬史临床表现：急性起病，以发热为首发症状，病程2～5天出现皮疹，多个关节剧烈疼痛实验室检查：---血清特异性IgM抗体阳性；---血清特异性IgG抗体滴度4倍以上增高；---检出基孔肯雅病毒RNA；---分离到基孔肯雅病毒。鉴别诊断登革热：基孔肯雅热与登革热的传播媒介相同,流行区域基本相同,临床表现亦类似，与登革热较难鉴别。基孔肯雅热发热期较短,关节痛更为明显且持续时间较长，出血倾向较轻。鉴别有赖于实验室特异性检测。鉴别诊断O’nyong-nyong等甲病毒感染：O’nyong-nyong病毒、Mayaro病毒等甲病毒感染引起的临床表现和基孔肯雅热相似，不易根据临床表现和一般实验室检查进行鉴别，需要通过特异性检测进行鉴别诊断。由于这些病毒之间存在抗原性交叉，对血清学检测结果需要仔细分析。核酸检测和病毒分离是鉴别这些病毒感染的主要方法。鉴别诊断传染性红斑：由细小病毒B19引起，首先出现颧部红斑，伴口周苍白，2～5天后出现躯干和四肢的斑丘疹。关节受损表现为多关节周围炎，较多发生在近端指趾关节、掌关节，可侵犯腕、膝和踝关节。细小病毒B19特异性抗体和核酸检测阳性。其他：本病还需与流感、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症、风湿热、细菌性关节炎等疾病相鉴别。治疗本病无特效药物治疗，主要为对症处理降温：对于高热病人应先采用物理降温。有明显出血症状的患者，要避免酒精擦浴。可使用非甾体消炎药(NSAIDs)，避免使用阿司匹林类药物。止痛：关节疼痛较为严重者，可使用镇痛药物。脑膜脑炎的治疗：治疗要点主要为防治脑水肿。出院标准与预后体温恢复正常，隔离期已满（病程大于5天）本病为自限性疾病，一般预后良好。预防控制传染源尽量就地治疗，以减少传播机会。患者在病毒血症期间，应予以防蚊隔离。隔离期为发病后５天。发现疑似和确诊病例应及时上报。切断传播途径灭蚊、防蚊保护易感人群目前尚无可供使用的疫苗。主要采取个人防蚊措施。谢谢