丙型肝炎防治指南(2015更新版)打印-图文.

中华肝脏病杂志2015年12月第23卷第12期ChinJHepatol,December2015,V01.23,No.12丙型肝炎防治指南(2015更新版中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会【关键词】肝炎,丙型;肝炎病毒,丙型;治疗;预防;指南TheguidelineofpreventionandtreatmentforhepatitisC:a2015updateChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation;ChineseSocietyofInfectiousD括eases,ChineseMedicalAssocia砌n.[KeywordslHepatitisC:HepatitisCvirus;Treatment;Prevention;GuidelineCorrespondingauthor:WeiLai,Email:[e-mail]'sHospital,PekingUniversityHepatologyInstitute,Beijing100044,ChinaCo—correspondingauthor:HouJinlin,Email:[e-mail],SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,Ch/na为规范丙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会根据丙型肝炎病毒(HCV感染的特点、国内外最新的循证医学证据和药物的可及性,于2015年组织国内有关专家修订了《丙型肝炎防治指南》。完善的病毒学检测是慢性HCV感染筛查、监测、诊断和治疗的基础。根据我国社会和经济发展情况,还需要积极发展适宜于资源有限地区HCVRNA定量和HCV基因分型的检测试剂。政府、社会组织、学术团体、制药企业共同努力以达到新型抗病毒治疗的可及和可负担。本指南旨在帮助医师在丙型肝炎诊断、治疗和预防中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决丙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医师在面对具体患者时,应根据自己的专业知识、临床经验和可应用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断修订和完善。本指南中的证据等级分为A、B、C三个级别,推荐等级分为l和2级别(表l,根据GRADE分级修订一、术语本指南用到的术语及其定义见表2。二、流行病学和预防DOI:10.3760/cma.j.issn.1007—3418.2015.12.003通信作者:魏来,北京大学人民医院北京大学肝病研究所,100044,Email:[e-mail];侯金林,南方医科大学南方医院,510515,Email:[e-mail]・指南-表1推荐意见的证擗,荐等级级别详细说明证据级别A高质量B中等质量C低质量推荐等级1强推荐2弱推荐进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后隋况及治疗成本而最终得出的推荐意见证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定陛,或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐(一流行病学丙型肝炎呈全球性流行,不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。据世界卫生组织统计,全球HCV的感染率约为2.8%,约1.85亿人感染HCV,每年因HCV感染导致的死亡病例约35万例[1-31。但是,由于HCV感染具有隐匿性,多数感染者并不知道感染HCV,因此,全球确切的慢性丙型肝炎发病率尚不清楚”1。2006年全国血清流行病学调查显示,我国1~59岁人群抗一HCV流行率为0.43%,在全球范围内属HCV低流行地区,由此推算,我国一般人群HCV感染者约560万,如加上高危人群和高发地区的HCV感染者,约1000万例。全国各地抗-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(0.53%高于南方(0.29%。抗一HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,l~4岁组为0.09‰50~59岁组升至0。77%。男女间无明显差异”1。HCVlb和2a基因型在我国较为常见,其中以1b型为主(56.8%,其次为2型(24.1%和3型(9.1%,未见基因4型和5型报告,6型相对较少(6.3%;在西部和南部地区,基因1型比例低于全国平均比例,西部的基因2型和3型比例高于全国平均比例,南部(包括中国香港和澳门地区和西部地区,基因3型和6型比例高于全国平均比例。混合基因型少见(约2.1%,多为基因1型混合2型。我国HCV感染者白细胞介素(IL一28B基因型以rsl2979860CC型为主(84.1%,而该基因型对聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon,PegIFNⅨ抗病毒治疗应答较好”1。HCV主要经血液传播,主要有:(1经输血和血制品、单采血浆还输血细胞传播。我国自1993年对献血员筛万方数据中华肝脏病杂志2015年12月第23卷第12期ChinJHepatol,December2015,V01.23,No.12’907表2术语及其定义术语定义快速病毒学应答(rapidvirologicalresponse,RVR治疗第4周HCVRNA不可测早期病毒学应答(earlyvtrological/'es[xrlse,EVR治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2Log完全早期病毒学应答(completeEVR,cEVR治疗第12周HCVRNA不可测部分早期病毒学应答(par廿alEVR,pEVR治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2log,但仍可测延迟病毒学应答(delayedvirologicalresponse,DVR治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2Iog,但仍可测;第24周HCVRNA不可测部分应答(partialiEsix}rlse治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2Log,且第12周和第24周HCVRNA可测无应答(nullr匿'ponse治疗第12周HCVRNA较治疗前下降2LDg突破(breakthrough在实现病毒学应答后,治疗过程中出现HCVRNA水平反弹复发(pelapse在实现病毒学应答后,治疗结束24周内HCVRNA可测持续病毒学应答(s戚ainedvirologicalres[3013sc,SVR治疗结束后第12周和24周HCVRNA不可测I可表示为SVRl2和SVR24注:不可测是指使用高灵敏度HCVRNA检测试剂,HCVRNA低于检测下限查抗一HCV,2015年开始对抗一HCV阴性献血员筛查HCVRNA,经输血和血制品传播已很少发生。但是,在目前就诊的患者中,大多有1993年以前接受输血或单采血浆还输血细胞的历史。(2经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式。包括使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等。在某些地区,因静脉注射毒品导致HCV传播占60%~90%。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关;共用剃须刀、共用牙刷、纹身和穿耳环孔等也是HCV潜在的经血传播方式。与HCV感染者性接触和有多个性伴侣者,感染HCV的危险陛较高。同时伴有其他性传播疾病者,特别是感染人类免疫缺陷病毒(HIV者,感染HCV的危险l生更高。抗一HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%,若母亲在分娩时HCVRNA阳性,则传播的危险陛可高达40/0~7%;合并HIV感染时,传播的危险性增至20%。HCV高载量可能增加传播的危险胜。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。(二预防目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的预防主要采取以下措施:1.严格筛选献血员:严格执行《中华人民共和国献血法》,推行无偿献血。通过检测血清抗一HCV、ALT和HCVRNA,严格筛选献血员。2.预防经皮肤和黏膜传播:推行安全注射和标准预防,严格执行《医院感染控制规范》和《消毒技术规范》,使用一次性注射器。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。溉静脉注射毒品者进行心理咨询和安全教育,劝其戒毒。不共用剀须刀及牙具等,理发用具、穿刺和纹身等用具应严格消毒。3.预防性接触传播:对男男同性和有多个性伴侣者应定期检查,加强管理。建议HCV感染者使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。4.预防母婴传播:对HCVRNA阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,尽量缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,减少新生儿暴露于母血的机会。5.对高危人群筛查:根据中华人民共和国卫生行业标准《丙型病毒性肝炎筛查及管理》对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理。三、病原学HCV属于黄病毒科(flaviviridae肝炎病毒属(hepacivimsgenus,其基因组为单股正链RNA,由约9.6×103核苷酸组成。HCV基因组含有一个开放读码框,编码10余种结构和非结构(nonstructure,NS蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B,NS3/4A、NS5A和NS5B是目前直接抗病毒药物(direct—actinganfiviralagent,DAA的主要靶位。HCV基因易变异,目前可至少分为6个基因型及多个亚型”J;按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等。HCV基因型与PegIFN0【联合利巴韦林(fibavirin,RBV方案(PR,以及DAA的治疗应答存在相关性。针对NS3/4A、NS5A和NS5B的DAA可能具有基因型特异性。因为HCV易变异,感染宿主后,经一定时期,HCV感染者体内同时存在的、由多种不同序列组成的、具有很高同源性的HCV变异株群体称为准种(quasispecies,具有某些特定位点变异的准种可能影响DAA治疗的敏感性,并可能和治疗失败有关”1。HCV对一般化学消毒剂敏感,甲醛熏蒸等均可灭活HCV;100℃5min或60℃10h、高压蒸气等物理方法也可灭活HCV。四、自然史及发病机制(一自然史暴露于HCV后l~3周,在外周血可检测到HCVRNA”J。急性HCV感染者出现临床症状时,仅50%~70%抗一HCV阳性,3个月后约90%患者抗一HCV阳性。大约最高50%的急性HCV感染者可自发清除病毒,多数发生于出现症状后的12周内”q。病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性HCV感染,丙型肝炎慢性化率为55%~85%。病毒清除,抗一HCV仍可阳性。HCV感染慢性化的预测指标包括…1:男性、感染时年龄25岁、感染后无明显症状、种族(非洲裔美国人、HIV感染者、免疫抑制患者。宿主的一些遗传背景也可能影响慢性化,包括IL一28B基因、人类白细胞抗原(HLAI类分子HLAB57、Ⅱ类分子HLADRBl和万方数据908・中华肝脏病杂志2015年12月第23卷第12期ChinJHepatol,December2015,V01.23,No.12DQBl的等位基因多态性,这些可影响HCV清除||2-1410例如,IL-28B基因在rsl2979860位点CC型有利于病毒清除,而TT型病毒清除率很低。HCV感染进展多缓慢,感染后20年,儿童和年轻女性肝硬化发生率为2%~4%“”;中年因输血感染者18%~30%““;单采血浆还输血细胞感染者约1.4%~10.0咄7侧;一般人群为5%~15蚶16】。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、嗜酒(509/d以上、合并感染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病进展[1920]。肥胖、胰岛素抵抗、合并HBV感染、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质、遗传因素等也可促进疾病进展[21-23]。基线时肝组织炎症坏死程度,以及纤