宫颈癌靶区勾画汇编

宫颈癌放射治疗的靶区勾画2013.8咸宁一、未手术宫颈癌放疗靶区宫颈癌的GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫+增强，进行MRI及CT的影像融合。目的是为了提高靶区勾画的精确性。GTV的勾画日本Takafumi等JpnJClinOncol2010GTV的勾画红色区域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的阴道GTV-t未手术的宫颈癌，CTV包括：GTV宫颈、宫体、宫旁、阴道髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区CTV的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010宫颈、宫体的勾画方法：①宫颈：整个宫颈；②宫体：整个宫体；CTV的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010宫体宫颈CTV的勾画阴道的勾画勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层CTV的勾画阴道的勾画勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。CTV的勾画阴道的勾画勾画要点阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。阴道CTV的下界（距离肿瘤下缘3cm）CTV的勾画宫旁组织的勾画边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGOIIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本Takafumi等JpnJClinOncol2010前界：膀胱后壁/髂外血管后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘代表髂外血管区CTV的勾画宫旁组织的勾画下界：泌尿生殖膈上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）CTV的勾画宫旁组织的勾画前界：膀胱后壁/髂外血管后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘直肠周淋巴引流区CTV的勾画盆腔淋巴引流区的勾画盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根据需要调整。边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画过多过少腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平红色代表L4-5间隙下7mmRTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前CTV的勾画髂总淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm常规野后界RTOG没有考虑该区域外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前日本Takafumi等JpnJClinOncol2010腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平代表股骨头股骨头上缘水平髂外淋巴引流区(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需要调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘CTV的勾画髂外淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm后界：血管后7mm髂外淋巴引流区内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌(3)髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区子宫动脉RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画髂内淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区下界：尾骨肌CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm上份后界：以骶骨翼为准髂内淋巴引流区（上份）外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界内侧界：血管内侧7mm骶骨翼不同层面，外侧界不同CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm后界：以骶骨翼为准外侧界：中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘内侧界：血管内侧7mm骶骨翼髂内淋巴引流区（中份）不同层面，外侧界不同CTV的勾画髂内淋巴引流区的勾画前界：血管前7mm中下部分后界：梨状肌前缘外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。内侧界：血管内侧7mm梨状肌髂内淋巴引流区（下份）不同层面，外侧界不同(4)闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。边界解剖结构上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界闭孔上缘前界上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘后界上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平闭孔淋巴结RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画闭孔淋巴引流区上界闭孔淋巴引流区下界闭孔上缘骶髂关节下缘CTV的勾画闭孔淋巴引流区的勾画前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘髂外后界：上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘闭孔内肌外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨内侧界：膀胱、子宫或肠管髂内(5)骶前淋巴引流区：边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5—骶骨前内侧界没有内侧界（左右相连）外侧界连接髂内或髂外区域下界梨状肌上端CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平骶前淋巴结RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘CTV的勾画骶前淋巴引流区的勾画后界：L5—骶骨前前界：椎前10mm外侧界：和髂内或髂外相连二、宫颈癌术后放疗靶区CTV术后CTV包括：宫旁、阴道残端髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区RTOG宫颈癌术后放疗靶区的共识WilliamSJ,LorenKM,PennyA,etal.consensusguidelinesfordelineationofclinicaltargetvolumeforintensity-modulatedpelvicradiotherapyinpostoperativetreatmentofendometrialandcervicalcancer[J]int.J.Radiat.OncolBiolPhys,2008,71(2):428-434靶区定义髂总淋巴结L4~L5椎间隙下7MM，到髂总分叉为髂内外血管髂外淋巴结髂总分叉到股骨头上缘即股动脉髂内淋巴结髂总分叉到阴道切端所在宫旁组织水平阴道上端阴道残端及残端向下3cm宫旁组织阴道残端到闭孔内肌内侧或两侧的坐骨支骶前淋巴结S1~S2前缘宫颈癌术后放疗靶区直乙交界危及器官的勾画：1、膀胱、直肠、小肠2、脊髓、双肾3、骨盆骨（股骨头、骨髓）危及器官的勾画小肠的勾画：边界解剖结构上界PTV上2个层面下界PTV下2个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）勾画要点整个腹膜腔，除了淋巴结、肌肉组织、其他OAR危及器官的勾画上界：PTV上两个层面下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）德国SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010PTV小肠直肠直肠的勾画：边界解剖结构上界骶2-3间隙或移行为乙状结肠处下界耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm勾画要点直肠按实质器官勾画。危及器官的勾画上界：骶2-3间隙或者移行为乙状结肠处下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.74,No.1,pp.304–312,2009PTV小肠直肠处方剂量及剂量限定处方剂量：45-50.4Gy/1.8~2.0Gy剂量限定：直肠：V4040%膀胱：V4040%小肠：V3040%股骨头：V405%肾脏：V2533%宫颈癌的调强放疗的优势减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反应能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反应减少局部晚期的宫颈癌在常规外照射中同步应用IMRT补量宫颈癌调强放疗的缺陷IMRT主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护，尚没有以提高靶区剂量为目的，不推荐大于2Gy/次GTV是否可提高？没有考虑器官移动问题器官移动应用IMRT必然需要考虑放疗中和分次治疗期间的器官运动问题膀胱充盈程度直肠充盈与排空宫颈的移动杜克大学医学中心的Raj等研究（2005年ASTRO）–正常宫颈的运动范围–10例29~83岁的非宫颈癌病人–连续的MRI影像检查宫颈的移动70%的病人在20分钟内宫颈位置会随着膀胱的充盈程度变化主要是向后上方移动在VRT方向上最大可移动7.6mm在LNG方向最大移动9.2mm研究提示，在对宫颈癌行IMRT设计计划靶区（PTV）时，需要考虑膀胱充盈和宫颈位置的变化器官移动问题的解决直肠排空膀胱充盈的控制最好的解决：IGRTIGRT在宫颈癌治疗中作用验证治疗位置，减少摆位误差判断肿瘤消退情况，修正治疗计划了解正常组织变化