宫颈癌靶区勾画

宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要女性生殖系统第三位恶性肿瘤之一鳞状细胞癌是最常见的类型（85%），腺癌约占15％临床主要诊断手段：宫颈活检年轻女性保育外科手术：肿瘤2cm；宫颈长度2.5cm;肿瘤距子宫内口1cmⅡA期依据大小进行划分，关注肿瘤大小对患者预后的影响。ⅡB期强调宫旁软组织的侵犯，因为宫旁软组织侵犯预示不良预后和高复发率。宫颈癌MR检查的主要作用在于：观察肿瘤的大小、范围周围的扩散情况盆壁有无侵犯以及淋巴结有无转移判断肿瘤分期，为临床提供确定治疗方案的有力依据。评估放、化疗疗效分期MR表现0期阴性Ⅰ期阴性ⅠA期阴性ⅠB期T宫颈管扩大/高信号肿块Ⅱ期ⅡA期阴道壁(正常低信号)见异常高ⅡB期宫颈正常低信号消失,宫旁见弥漫或局灶异常信号分期MR表现Ⅲ期ⅢA期阴道壁下1/3由低信号变为高信号ⅢB期T2WI盆壁肌肉由低信号变为高信号Ⅳ期ⅣA期侵犯到膀胱或直肠ⅣB期远处器官播散ⅠB1ⅠB2ⅡAⅡBⅢAⅣ宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要详见北京协和医院胡克教授课件宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要器官勾画协作组推荐的靶区概念是以三种不同CTV为标准，它们代表不同的肿瘤负荷，由此对肿瘤复发起到不同作用。根据肿瘤细胞的密度分为CTV-hr、CTV-ir及CTV-lr.CTV-HR：macroscopicdisease,includes-TumoratBT-Wholecervix-ExtracervicaltumorextensionDoseashighaspossible,aimtoeradicateCTV-IR：microscopicdisease,includes-Initialmacroscopicextentoftumor-margin(1cm)aroundHRCTV-limitedbyOARDosetocuremicroscopicdisease(60Gy)CTV-LR：Potentialmicroscopictumorspread三种不同CTV的概念器官勾画Differenceincancercelldensityinthethreetargetvolumes器官勾画threedifferentdelineationforCTVhr、CTViraccordingtotummerresponsetoexternalradiotherapy器官勾画CTV-hr或CTV-ir与膀胱直肠的关系若膀胱及直肠无侵犯，则边界为其解剖边界。若存在侵犯，则边界应包括膀胱及直肠壁，但不包括空腔。器官勾画IB1期内照射靶区勾画CTVhr：内照射时全部宫颈无安全边界CTVir：CTVhr前后外扩5mm，避开膀胱、直肠左右宫旁方向外扩10mm宫体头脚方向外扩10mm安全边界5-15mm器官勾画CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈肿物；CTVhr为全部宫颈器官勾画CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈肿物；CTVir为参考诊断宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界器官勾画II-IVA期内照射靶区勾画CTVhr：GTV+全部宫颈+邻近受侵组织CTVir：参考诊断时GTV、宫旁、阴道、子宫、直肠及膀胱情况而定器官勾画IIA期内照射靶区勾画CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈+邻近肿物器官勾画CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整IIA期内照射靶区勾画器官勾画CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈+邻近肿物IIIB期内照射靶区勾画器官勾画CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整IIIB期内照射靶区勾画器官勾画CTVhr的确定：GTV为内照射时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTVhr为GTV+全部宫颈IVA期内照射靶区勾画器官勾画CTVir的确定：GTV为诊断时宫颈及膀胱后壁、阴道肿物；CTVir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTVhr外放不同边界，根据阴道、子宫受侵情况进行调整IVA期内照射靶区勾画器官勾画除CTV-hr、CTV-ir的勾画，正常组织的勾画包括膀胱、直肠、乙状结肠、小肠器官勾画以上靶区勾画均采用MRI模拟定位的方式，以T2WI勾画肿瘤灰区部分。国内照射治疗以CT模拟定位为主。参考外照射治疗前后MRI影像结果，以增强CT模拟定位图像为基础确定靶区范围。对因宫腔内节育器或其他原因无法行MRI的患者，增强CT+超声影像联合共同判断靶区范围。器官勾画宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要三维近距离体积剂量评价标准BladderD2cc≤90Gy≤85GyRectumD2cc≤75Gy≤65GyBowelD2cc≤75Gy≤70GySigmoid≤75Gy≤70GyCTVHR、CTVIR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2ccCTVHRD90＞85Gy(相当于A点)＞87Gy最佳CTVHRD100＞67GyCTVIRD90＞60Gy7.12/7.45.94.44.44.490%计划评估Conclusionandlimitations(IGABT)D90HRCTVandlocalcontrol：stronglink2ccforrectalmorbidity（ICRUPoint）stronglink2ccforbladdermorbidity:somelinkimprovementbylocationassessment?2ccforsigmoidmorbidity:weaklinkimprovementbylocationassessment?AnyDVHparameterforvaginalmorbidity:nolinksofarimprovementbylocationassessment?Limitations:limitedprospectivestudydataMulticenterstudy:RetroEMBRACE/EMBRACE计划评估LocalcontrolfactorsOveralltreatmenttime:＜55days2rsLC:90%＞8wHR-CTVD90105GyHR-CTVvolume：HR-CTVvolume＞30cm3HR-CTVD90:92GyHR-CTVD90:90%LC：85GyIR-CTVD90：90%LC：75GyStages:III-IV:HR-CTVD9097GyWidth:＞5cmHR-CTVD9092GyRenaudMazeron,etal.Impactoftreatmenttimeanddoseescalationonlocalcontrolinlocallyadvancedcervicalcancertreatedbychemoradiationandimage-guidedpulsed-doserateadaptivebrachytherapy.Radiotherapyandoncology,2015,114:257-263.2ysLC90%计划评估处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）：比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来的全部带电粒子的初始动能总和。空气比释动能Ka：在自由空气中的比释动能。参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTVhr及CTVir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，α/β=10Gy；OAR，α/β=3Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2=1.5h）妇科3D-IGBT的计划记录报告计划评估宫颈癌MR影像诊断外照射靶区勾画三维后装靶区勾画近距离放疗正常组织限量宫颈癌MR影像检查要求概要MR影像定位核磁扫描定位MR影像定位0.1-0.5T（低）1.0-1.5T（高）磁共振均可用于近距离前和近距离中的扫描。为了便于对比，请使用同一台磁共振设备。3.0T以上的很少应用于近距离治疗，主要原因：图像失真伪影可能加热施源器0.02T的磁共振，应用也很少。技术要求开放核磁和封闭核磁均可，开放核磁对患者来说舒适些。无论开放还是封闭式，都无法进行实时的MR影像引导。J.C.A.Dimopoulosetal./RadiotherapyandOncology103(2012)113–122MR影像定位患者准备患者准备，肠道准备，减少肠道运动。腹部使用弹力绷带，减小腹壁运动幅度。查体是阴道受侵情况的金标准。放疗前MR影像使用凝胶注入阴道，30-50ml，使阴道穹窿展开，充分显示病变部位。J.C.A.Dimopoulosetal./RadiotherapyandOncology103(2012)113–122肠道干预的MRI对比阴道内注入辅助凝胶后的MRIMR影像定位MRI定位与CT定位比较核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。MR影像定位MRI扫描规范MR影像定位放射治疗前MRI序列扫描范围斜横断面（宫颈）T2FSE子宫上方至耻骨联合上缘，如阴道受侵应包整个阴道矢状位T2FSE盆壁（闭孔内肌）斜冠状位（宫颈）T2FSE子宫、宫颈、阴道、肿瘤横断面T2FSE腰4/5至趾骨联合上缘，如阴道受侵，需包括全部阴道和腹股沟区域）后装时的MRI斜横断面（宫颈）T2FSE子宫上方3cm至阴道施源器的外表面，如阴道受侵应包整个阴道斜矢状位（宫颈）T2FSE盆壁（闭孔内肌）斜冠状位（宫颈）T2FSE宫体、宫颈、阴道、肿瘤MRI扫描规范MR影像定位