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宫颈癌术后放疗靶区探讨厦门大学附属中山医院1.临床诊断2.制定治疗方案3.体位固定4.模拟定位6.放疗计划设计放射治疗流程（一）5.靶区勾画7.放疗计划的评价与验证8.摆位误差验证9.放射治疗美国varian23EX直线加速器10.治疗总结11.随访放射治疗流程（二）治疗强度不足肿瘤复发（Undertreat）治疗过度并发症严重（Overtreat）决定治疗方案损伤良好疗效肿瘤治疗中常见的问题精确≠准确Precisionvs.Accuracy常规照射精度不太高的射线摆位一般GTVCTVPTV精确≠准确Precisionvs.Accuracy调强放疗精度很高的射线摆位不理想GTVCTVPTV精确≠准确Precisionvs.Accuracy调强放疗精度很高的射线靶区生理性运动GTVCTVPTV精确放疗调强放疗精度很高的射线靶区生理运动+摆位误差GTVCTVPTV现代放疗的特点•精确定位•精确设计•精确照射靶区准确定位是精确放疗的基础宫颈癌根治术后放疗指征GCIG(GynecologicCancerIntergroup)(15groups)IntJRadiatOncoBiolPhys.2007;68(2):485–490•淋巴结阳性32(39)•切缘阳性28(39)•宫旁受侵9(39)•深层间质浸润22(39）•肿瘤4cm14(39)•毛细血管或淋巴管受侵22(39)宫颈腺癌的5年生存率低于宫颈鳞癌淋巴结转移者5年生存率显著降低宫颈腺癌5年远处失败率较鳞癌高EifelPJ,BurkeTW,MorrisM,SmithTL.Adenocarcinomaasanindependentriskfactorfordiseaserecurrenceinpatientswithstage1Bcervicalcarcinoma.GynecolOncol1995;59:38–44.辅助放疗后宫颈腺癌的无进展生存率低于鳞癌辅助放化疗后无进展生存率腺癌与鳞癌相当PetersWA,LiuPY,BarrettRJ,StockRJ,MonkBJ,BerekJS,etal.Concurrentchemotherapyandpelvicradiationtherapycomparedwithpelvicradiationtherapyaloneasadjuvanttherapyafterradicalsurgeryinhigh-riskearlystagecancerofthecervix.JClinOncol2000;18:1606–13.淋巴结转移是否存在区域性转移的规律淋巴结可能被手术清扫的程度当前局部和区域性失败的高危因素单纯根治性手术后/放疗后治疗失败模式手术后正常组织器官解剖结构变化术后放疗靶区临床研究结果术后放疗靶区设计考虑PentlAA,lymphaticsystemofthefemalegenitalia.Themorphologicbasisofoncolgicdiagnosisandtherapy[J].Majorproblobstetgynecol,1971,2:1-223宫颈间质浆膜下淋巴管宫旁淋巴结盆腔淋巴结腹主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结勾画超微氧化铁颗粒增强MRI显示20例患者盆腔淋巴结共1216个髂血管周外扩3mm；5mm；7mm；10mm；15mm后对淋巴结的包括情况3mm~56%；5mm~76%；7mm~88%；10mm~94%；15mm~99%髂外淋巴结外侧组、骶前淋巴结外扩15mm也不能完全包括其余各组外扩10mm包括100%，7mm包括95%血管外扩不同距离后对相应淋巴结的覆盖建议•髂总淋巴结外扩7mm，后界及侧界达椎体和腰大肌•髂外淋巴结前组及内侧组为外扩7mm，外侧组需沿髂腰肌外扩17mm•闭孔淋巴结沿骨盆壁向内扩18mm，前后与髂淋巴结相连•髂内淋巴结外扩7mm，外侧界与骨盆壁相连•骶前淋巴结骶骨前缘扩10mm，两侧与髂总淋巴结相连髂总淋巴结淋巴结上界下界前界后界外侧界髂总主动脉分叉或腰4－5间隙髂总动脉分叉动静脉前7mmL5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）动静脉旁7mm（腰大肌）CI髂外淋巴结•外侧组：髂外动脉外侧•前组：髂外静脉的前方•内侧组：髂内静脉的内侧和后方淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘动静脉前7mm动静脉后7mm（连接到闭孔区域）动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）动静脉内7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐骨棘髂外淋巴结后界上：骶岬翼中下：梨状肌或臀下动静脉前缘上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘动静脉内7mm髂内淋巴结IIIIEI梨状肌Obt坐骨棘Ing淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂内区）闭孔上部分（股骨颈上缘）上中：连接髂外区下：耻骨后缘上中：连接髂内下：闭孔内肌后缘闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宫或小肠闭孔淋巴结EIIIObt淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘骶前10mmL5－骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等宫旁组织的界限前界：膀胱后壁/髂外血管后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘髂外血管区RTOG宫颈癌及子宫内膜癌术后放疗靶区的共识WilliamSJ,LorenKM,PennyA,etal.consensusguidelinesfordelineationofclinicaltargetvolumeforintensity-modulatedpelvicradiotherapyinpostoperativetreatmentofendometrialandcervicalcancer[J]int.J.Radiat.OncolBiolPhys,2008,71(2):428-434靶区定义髂总淋巴结L4L5椎间隙下7MM到髂总分叉为髂内外血管髂外淋巴结髂总分叉到股骨头上缘即股动脉髂内淋巴结髂总分叉到阴道切端所在宫旁组织水平阴道上端阴道切端及切端往下3cm宫旁组织阴道切端到闭孔内肌内侧或两侧的坐骨支骶前淋巴结S1~S2前缘宫颈癌术后放疗靶区直乙交界