肾功能不全时抗生素应用思考

肾功能不全时抗生素应用思考刘沧桑肾功能不全时抗生素应用思考慢性肾脏病的分期抗生素在肾脏病的选用原则各类抗生素的使用慢性肾脏病的临床分期分期描述GFR[ml/(min·1.73m2说明1肾损伤指标（+），GFR正常90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+）GFR轻度降60〜89减慢CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度降30〜59减慢CKD进展，评估治疗并发症，贫血酸中毒恶心4GFR重度降15〜29综合治疗，治疗各种尿毒症症状5肾衰竭15或透析透析前准备及透析治疗肌酐清除率常用估算公式Cockcroft公式（体重公式）：Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(umol/L)（女性×0.85）体重为实际体重肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。肾功能不全时抗菌药物的选用原则①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长期应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。⑦对于血液净化治疗的患者，根据药品说明书适时调整.肾功能不全时如何调整药物病史、体检评级肾功能选择适当的抗菌药物确定起始剂量计算维持剂量减少每次剂量增加用药间隔监测调整剂量肾功能不全时抗菌药物的选择维持原剂量或略减剂量需适当调整剂量需显著减少肾功能损害者忌用肾功能不全时抗菌药物的选择•维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等氟喹诺酮类：氧氟沙星等肾功能不全时抗菌药物的选择•剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察氨基糖苷类万古霉素多黏菌素类肾功能不全时抗菌药物的选择•肾功能损害者忌用四环素类(多西环素除外)：可加重氮质血症呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应透析给药方案的调整血液透析腹膜透析连续性血液净化crrt（持续至少24小时）血液透析对药物代谢的影响•设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧－它们不能通过膜•该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过•水分子自由通过Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜•药物分子质量小于992IU的药物分子可以通过弥散方式清除凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除•药物蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析清除血液透析对药物代谢的影响血液透析对药物代谢的影响•药物的分布容积（Vd）Vd大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小•药物的水溶性由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）各类抗生素的使用细则青霉素头孢类喹诺酮类碳青酶烯类抗结核类抗真菌类其他氨基糖苷类青霉素肌酐清除率半衰期使用剂量正常血消除半衰期（t1/2β）约为30分钟，肌内注射，每日80万～200万U，分3～4次给药；静脉滴注，每日200万～1000万U，分2～4次给药10～15ml/min可延长至2.5～10小时给药间歇自8小时延长至8～12小时或剂量减少25%。少于10ml/min可延长至2.5～10小时给药间歇为12～18小时或剂量减至正常剂量的25%～50%血液透析后血液透析可清除本品，透后补充，而腹膜透析则不能派拉西林他唑巴坦肌酐清除率半衰期使用剂量40-90ml/min0.7-1.2h（约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）每次3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g20-40ml/min延长2倍每次2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g20ml/min延长4倍每次2.25g，每8小时1次，每日总量6g/0.75g血液透析后一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g阿莫西林克拉维酸钾肌酐清除率半衰期使用剂量大于30ml/min静注成人一次1.2g，一日3~4次10-30ml/min延长，每12小时用一次首次1.2g，后每次600mg，q12h2-9ml/min延长，每24小时用1次首次1.2g，后每次600mg，q24h血液透析后血液透析可影响本品中阿莫西林的血药浓度，因此在血液透析结束时应加用本品1次。头孢呋辛肌酐清除率半衰期使用剂量大于20ml/min1-1.5小时静注成人一次0.75-1.5，q8h10-20ml/min延长，每12小时用一次一次0.75，q12h小于10ml/min延长，每24小时用1次一次0.75，q24h血液透析后对于进行透析的患者，透析结束时，应再给予单剂量0.75g头孢美唑钠Ccrml/min调整给药间隔调整用量其他用量g间隔h用量g间隔h＞601.0121.012t1/2为1小时30~601.0240.51210~301.0480.2512＜101.01200.112血透是否清除不明头孢西丁肌酐清除率半衰期使用剂量30-50ml/min0.8小时每8～12小时用1～2g；10-29ml/min延长，每12～24小时用1～2g5-9ml/min延长，每12～24小时用0.5～1g小于5ml/min每24～48小时用0.5～1g血液透析后血透可清除85%给药量，透析后加1g头孢哌酮舒巴坦肌酐清除率半衰期使用剂量30ml/min15-30ml/min舒巴坦清除减少按舒巴坦计算每日最高2g，分等量，每12小时注射一次15ml/min延长，按舒巴坦计算每日最高1g，分等量，每12小时注射一次血液透析后舒巴坦的药物动力学特性不变，但头孢哌酮可部分被清除血液透析后补充一次头孢他啶肌酐清除率半衰期使用剂量50ml/min1.5-2.3小时每次0.5-2g，每8-12小时给药一次31-50ml/min延长1g，每12小时一次16-30ml/min延长1g，每24小时一次6-15ml/min延长0.5g，每24小时一次5ml/min延长0.5g，每48小时一次血液透析者血液透析可清除负荷计量1g，透析后补充1g单环β内酰胺类氨曲南肌酐清除率半衰期使用剂量30ml/min1.4-2.2h每次0.5-2g，每6-12小时用药一次10-30ml/min延长首次1-2g，以后用量减半10ml/min，血液透析者血液透析可清除部分药物首次用量0.5g、1g或2g，维持量为首次剂量的1/4，间隔时间为6、8或12小时；对严重或危及生命的感染者，每次血液透析后，在原有的维持量上增加首次用量的1/8。碳青霉烯类美罗培南肌酐清除率半衰期使用剂量50ml/min1小时根据病情，每次0.5-2g，每8小时一次26-50ml/min延长单次计量不变，每12小时注射一次10-25ml/min延长单次计量减半，每12小时注射一次10ml/min延长单次计量减半，每24小时注射一次血液透析后可清除血液透析后补充一次亚胺培南西司他汀亚胺培南西司他汀当病人的肌酐清除率为6～20ml/min/1.73m2时，使用500毫克剂量，引起癫痫的危险性可能增加。若病人的肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品静脉滴注。血液透析：对治疗肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2且正在进行血液透析的病人，可使用对肌酐清除率620ml/min/1.73m2病人的推荐剂量。亚胺培南和西司他丁在血液透析时从循环中清除。病人在血液透析后应予以本品静脉滴注，并于血液透析后以每12小时间隔使用一次。尤其是患有中枢神经系统疾病的透析病人，应注意监护；对进行血液透析的病人，只有在使用本品静脉滴注治疗的益处大于诱发癫痫发作的危险性时，才推荐使用。喹诺酮类左氧氟沙星肌酐清除率ml/min半衰期使用剂量50~806.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）正常剂量首剂400mg以后每12小时200mg20~49延长首剂400mg,以后每24小时200mg10~19延长首剂400mg，以后每48小时200mg血液透析血透可以清除药物，首剂500mg，以后每48小时250mg剂量为300mg/100ml这样的大剂量注射液应该在中度和严重敏感细菌感染时使用。将其用于轻度感染有欠妥当莫西沙星肌酐清除率半衰期用量50-100ml/min11-15h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄）0.4，每天1次小于50ml/min肝肾功能不全的病人，药动学无明显变化（肝脏代谢，不依赖CYP）肾功能损害和轻度肝功能不全的患者无需调整剂量血液透析不能清除多肽类万古霉素肌酐清除率半衰期使用剂量50ml/min6小时每次0.5g，每6-12小时用药一次10-50ml/min延长每次0.5g，每24-48小时用药一次10ml/min延长每次0.5g，每48-96小时用药一次血液透析者血液透析不能清除药物每次0.5-2g，每48-96小时用药一次替考拉宁肌酐清除率半衰期使用剂量60ml/min70-100小时根据感染程度每次200-400mg，每24小时用药一次40-60ml/min延长每次100-200mg，每24小时用药一次；或每次200-400mg，每48小时用药一次40ml/min延长每次200-400mg，每72小时用药一次血液透析者血液透析不影响药物排泄同上氨基糖苷类阿米卡星肌酐清除率半衰期使用剂量正常人2-2.5小时每次0.2g，每12小时一次，一天不超过1.5g50-90ml/min延长正常剂量（7.5mg/Kg）的60-90%，每12小时一次10-50ml/min延长正常剂量的20-30%，每24-48小时一次血液透析者透析后补充2/3量庆大霉素肌酐清除率半衰期使用剂量50ml/min2-3小时每次1-1.7mg/Kg，每8小时一次一次10-50ml/min延长正常剂量的30-70%，每12小时一次10ml/min延长正常剂量的20-30%，每24-48小时一次血液透析者可清除透析后补充一次1-1.7mg/Kg依替米星肌酐清除率半衰期使用剂量正常人1.5小时每次0.1-0.15g，每天2次肾功能不全延长不宜使用。必须要用时，可根据肌酐清除率计算，减少单次剂量或者延长给药时间。间隔时间=肌酐（mg/100ml）×8血液透析者透析后给药抗结核药药物半衰期（时）尿中原型排量%透析器清除透析后正常Esrd利福平445-15N不变异烟肼147快乙酰化37慢乙酰化50快乙酰化补充半量慢乙酰化不变乙胺丁醇48-10口服减半50-6550吡嗪酰胺930-35mg/kg1.5-2.0g/次9不减量可间歇给药抗结核病药利福平肌酐清除率使用剂量50ml/min静脉：每次0.6g，每日用药一次口服：每次0.45g，每天1次10-50ml/min50%-100%10ml/min50%-100%血液透析者不用补充异烟肼肌酐清除率使用剂量50ml/min1日300mg1次顿服或1周2次，1次0．6～0.8g，10-50ml/min用量不变10ml/min半量血液透析后快乙酰化补充半量慢乙酰化不变乙胺丁醇肌酐清除率半衰期使用剂量50ml/min3-4小时每次0.75g，每日口服一次10-50ml/min延长每24-36小时一次10ml/min延长每48小时一次血液透析