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股骨干骨折2017-12-02圆月弯刀著股骨干是指股骨小转子下2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的管状骨此类骨折约占全身骨折的4-6％多发生于20-40岁青壮年，其次为10岁以下儿童近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势男多于女，约2.8∶1应用解剖1.股骨粗线（嵴）：后方有一隆起的粗线，为后肌群附着处，滋养血管沿股骨嵴进入。切开复位对位标准。前面后面股骨干股骨粗线一、骨骼2.股骨外观呈向前向外的弧度，于中1/3更为明显，有利于伸膝功能。3.其髓腔呈圆形，上、中1/3的内径大体一致，下1/3的内径较膨大，以中1/3交界为最窄。前面后面股骨干髓腔大小二、肌肉1.股骨干由三组肌肉包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。2.外展肌附着于股骨大粗隆，股骨干周围没有足够的外展肌群，由于内收肌的作用，骨折远端常有内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外成角倾向。3.股骨周围肌肉丰富，骨折后易移位，完全骨折后均不稳定，肌肉、肌腱易发生粘连，影响膝关节伸屈。前面后面三、血管神经1.在大腿周围有股动脉及其分支分布。2.坐骨神经在大腿后方行走。3.在股骨干下1/3血管、神经紧贴骨骼，此处骨折易并发神经、血管损伤。股动脉坐骨神经二、病因病理股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男多于女。㈠病因股骨干骨折多由强大暴力引起。直接暴力多引起横断或粉碎骨折，间接暴力多引起斜形或螺旋形骨折，均为不稳定骨折。儿童可为青枝骨折或不完全骨折，为稳定骨折。㈡病理骨折断段受肌群及下肢重量的影响，出现不同的移位表现。⒈股骨干上1/3骨折时，骨折近端屈曲、外展、外旋移位，骨折远端向后、向上、向内移位。上1/3骨折中1/3骨折⒉股骨干中1/3骨折时，骨折断端移位，无一定规律。一般视暴力方向而定。多数因内收肌的作用，骨折远端向内上、后上移位，向前外成角。⒊股骨干下1/3骨折时，受膝后关节囊和腓肠肌的牵拉，骨折远端一般向后移位。腓肠肌神经血管㈢并发症1.失血性休克一侧闭合的股骨干骨折，其失血量可达500～1500毫升，故失血性休克最常见。2.此外还可并发挤压综合征、脂肪栓塞综合征。3.血管、神经损伤（下1/3骨折）等并发症。三、诊断要点1.外伤史；2.局部肿、痛、瘀、活动受限；3.局部畸形、骨擦感和异常活动；4.X线摄片可明确诊断及类型；5.诊断应包括骨折的部位、是否为开放性损伤；6.注意股骨干骨折所导致的神经、血管损伤，有并发症者伴相应症状及体征。四、辅助检查注意1、X线：股骨干骨折多为高能量损伤，注意包括受伤部位邻近的上下两个关节，明确骨折诊断、骨折类型等，需要时摄健侧对比。2、CT检查：对诊断有疑问时，可行CT检查进一步明确骨折类型、程度，可进行三维重建，立体了解骨折形态。3、多普勒血管超声检查：对疑有血管损伤的患者能及时了解其血管情况。4、MRI检查：可了解血管、韧带、半月板等组织的损伤情况。五、鉴别诊断病理性骨折病理性骨折骨质疏松老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成病理性骨折。内分泌紊乱由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。骨的发育障碍有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。病理性骨折时，骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓，甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。股骨干骨折临时固定示意四、治疗㈠现场急救：必须现场临时固定，范围由足跟至腋下，严禁现场脱鞋袜及不必要的检查。㈡保守治疗首先要注意排查并救治头胸腹重要脏器损伤儿童股骨干骨折愈合快,在成长期间,能自行矫正15°成角,2cm的重叠,所以儿童股骨干骨折多采用非手术治疗。1.持续牵引⑴4岁以下的儿童采用垂直悬吊皮肤牵引。幼儿股骨干骨折垂直悬吊牵引⑵8岁以下的采用水平皮肤牵引，牵引重量约1/6体重，时间约3周；⑶成人采用股骨髁上、胫骨结节骨牵引。股骨干骨折股骨髁上牵引股骨干骨折胫骨结节髁上牵引（三）手术治疗一期内固定主要适应证：1.用手法或牵引不能达到整复要求的骨折（不稳定或断端间有软组织嵌顿等）；2.严重开放性骨折，受伤时间短，尚未出现感染者；3.合并神经、血管损伤的骨折；4.多发骨折，特别是同一肢体多发骨折股骨干粉碎性骨折的Winquist-Hansen分级：手术准备股骨干骨折内固定的优点在于使骨折早期获得解剖复位，进行功能锻炼，避免因长期牵引、卧床引起骨质疏松、关节僵硬、深静脉血栓、肺部感染等并发症。股骨干骨折术前评估与准备：髋部及股骨颈、膝关节、胸腹头颅等部位；血管神经情况；全身情况及手术耐受性；有无手术禁忌症；患者体征警戒线：肺功能不全、低体温、凝血、休克；骨折稳定性：手术延迟治疗大于12-24小时，骨牵引是最佳的临时固定方法，股骨远端及胫骨结节牵引，重量为9-18Kg；内固定选择限制接触钢板锁定加压钢板交锁髓内钉髓内钉治疗股骨干骨折愈合率优于其他方法：能够恢复股骨的解剖结构，抵抗骨折端剪力和弯曲力，达到良好的骨折复位和坚强的内固定，同时对骨质血管破坏较钢板轻，且血管修复早。带锁髓内针具有抗旋转、抗短缩、中心固定牢靠的特点，允许早期负重，克服了普通髓内固定抗扭转应力较弱的不足。扩髓带锁髓内钉是治疗股骨干骨折的金标准；置入髓内钉方式：顺行（经梨状窝、颈股骨大转子）、逆行（经股骨髁间）；扩髓与非扩髓相比较脂肪栓塞和肺部并发症无差异；缓慢扩髓可以降低脂肪栓塞发生率；扩髓与非扩髓骨折不愈合发生率分别为1.7%、7.5%；髓内固定梨状窝进针点梨状窝进针点是股骨顺行髓内钉置钉的标准进针点。本进针点由Winquist等人在1984年首先介绍优点：减少了骨折固定后内翻畸形的概率，并降低扩髓时对内侧骨皮质的偏心磨损，骨折愈合率在99%以上，仅有1%的感染率。缺点是：梨状窝开口会损伤旋股内侧动脉的深支，从而影响股骨头血供。梨状窝进针技术要求更高，特别是对肥胖患者。另一个缺点是选择梨状窝入路，若进针点错误，再次进行修正的空间比较小。若进针点在梨状窝偏前方超过6mm，髓内钉固定后则容易磨穿前侧骨皮质。大转子尖进针点大转子进针点由Gerhard在1939年首先介绍，他将该技术应用于股骨干骨折中。因采用该进针点容易出现骨折固定后的内翻，所以近些年髓内钉设计有所改进。理论上采用大转子进针点进行髓内钉固定可以减少手术时间，并减少术中透视次数。但这一论点并没有得到其他研究的证实。Ansari等人的研究发现，选择大转子尖作为进针点对外展肌群和周边结构的损伤可能性有所降低。注意：1.使用髓内针时力争闭合复位，若尝试3次失败，可用小切口辅助复位；2.骨折在股骨干远端时慎用顺行髓内钉，常常因固定不牢而发生骨不连，一般可用逆行髓内针或LISS钢板微创固定；3.使用髓内针时，扩髓或不扩髓的选择：扩髓会破坏内膜血运，易肺栓塞、易感染，但固定可靠，髓内针插入后有髓内植骨作用，愈合率高。单纯股骨干骨折扩髓，开放性骨折一期固定、多发骨折或有胸部损伤可不扩髓；4.扩髓直径大于实际应用髓内钉直径1-2mm；5.6月骨折不愈合改动力固定，拔出髓内钉的时间最好是术后2年。钢板内固定钢板螺钉内固定可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔宽，更适用此型固定。可采用加压钢板或锁定钢板。后者较坚实，固定牢固，无需外固定。但均不能避免应力遮挡作用和符合等强度原则。此法剥离范围较大，内固定物多，影响愈合。当缺乏髓内针条件，陈旧性骨折髓腔曲折或大段不通及下1/3段骨折、未成年人股骨干骨折均较适应。股外侧或后外侧切口显露骨折钢板宜放置于外侧张力侧，螺钉穿过两侧皮质。在骨折的近、远侧各需有4枚或者5枚螺丝钉固定。钢板远端最后一个孔内的螺丝钉只须穿透一层皮质，以减少应力集中于钢板的一端大的粉碎骨块可另用螺钉固定，并在粉碎骨折的内侧同时大量植骨。外支架固定在伴有软组织严重损伤，甚至软组织大面积缺损的股骨骨折中，使用内固定容易引起感染，可采用外支架临时固定后转为内固定，也可一直固定直至骨折愈合。外固定针道感染几率高，对关节功能尤其是膝关节功能有较大影响，因此外固定支架在股骨干骨折中不作为第一选择，只有在复杂骨折，伴软组织损伤，骨不连或骨折端感染时根据临床经验使用。五、功能锻炼早期：麻醉消退后指导患者早期进行股四头肌等长收缩训练及用力背屈踝关节活动，循序渐进，每次活动的量及幅度逐渐由小到大，由弱到强，以主动活动为主，被动活动为辅，同时给予患肢皮肤按摩及揉捏等中期：对稳定性骨折，从术后第3d开始，只要患者能耐受疼痛，就可用下肢CPM进行被动锻炼；不稳定性骨折术后2W可用下肢CPM进行被动锻炼，角度从10°开始后期：（4-6周）下床不负重至负重功能锻炼，健侧负重，患肢做屈髋、屈膝、踢腿、下蹲等动作如骨折愈合良好，力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°，髋关节屈曲角度接近90°。六、并发症1.切口感染、骨髓炎2.下肢深静脉血栓形成3.骨折延迟愈合、不愈合4.内固定断裂