医疗机构校验申请登记注册书

附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表13-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表13—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表13—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表13—2服务对象填写要求同4。6、附表13—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表13—3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表13—3医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表13—3只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。10、附表13—4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表13—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表13—4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表13—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表13—6凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。15、附表13—6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表13—6平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊疹疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表13—6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表13—6出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。附表13—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女□主要负责人姓名性别□男□女□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表13-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□02.全科医疗科□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□03.内科□07.09小儿内分泌专业□03.01呼吸内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.02消化内科专业□07.11小儿免疫专业□03.03神经内科专业□07.12其他□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□08.小儿外科□03.06肾病学专业□08.01小儿普通外科专业□03.07内分泌专业□08.02小儿骨科专业□03.08免疫学专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.09变态反应专业□08.04小儿胸心外科专业□03.10老年病专业□08.05小儿神经外科专业□03.11其他□08.06其他□04.外科□09.儿童保健科□04.01普通外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.02神经外科专业□09.02儿童营养专业□04.03骨科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.04泌尿外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.05胸外科专业□09.05儿童康复专业□04.06心脏大血管外科专业□09.06其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□10.眼科□04.09.其他□11.耳鼻咽喉科□05.妇产科□11.01耳科专业□05.01妇科专业□11.02鼻科专业□05.02产科专业□11.03咽喉科专业□05.03计划生育专业□11.04其他□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.口腔科□05.06其他□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌而外科专业□06.妇女保健科□12.03正畸专业□06.01青春期保健专业□12.04口腔修复专业□06.02围产期保健专业□12.05口腔预防保健专业□06.03更年期保健专业□12.06其他□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□13.皮肤科□06.06其他□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□07.儿科□13.03其他□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□14.医疗美容科□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业附表13-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□30.04临床免疫、血清学专业□15.01精神病专业□30.05其他□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□31.病理科□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□32.医学影像科□15.06临床心理专业□32.01X线诊断专业□15.07司法精神专业□32.02CT诊断专业□15.08其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□16.传染科□32.05超声诊断专业□16.01肠道传染病专业□32.06心电诊断专业□16.02呼吸道传染病专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.03肝炎专业□32.08神经肌肉电图专业□16.04虫媒传染病专业□32.09介入放射学专业□16.05动物源性传染病专业□32.10放射治疗专业□16.06蠕虫专业□32.11其他□16.07其他□50.中医科□17.结核病科□50.01内科专业□50.02外科专业□18.地方病科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□19.肿瘤科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□20.急诊医学科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□21.康复医学科□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□22.运动医学科□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□23.职业病科□50.13针炙科专业□23.01职业中毒专业□50.14推拿科专业□23.02尘肺专业□50.15康复医学专业□23.03放射病专业□50.16急诊科专业□23.04物理因素损伤专业□50.17预防保健科专业□23.05职业健康监护专业□50.18其他□23.06其他□51.民族医学科□24.临终关怀科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□25.特种医学与军事医学科□51.03蒙医学□51.04彝医学□26.麻醉科□51.05傣医学□51.06其他□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□52.中西医结合科□30.02临床微生物专业□30.03临床生化检验专业表13—4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员表13—5仪器设备情况名称数量名称数量（1）伽玛刀（10）Y—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部OT（13）碎石机（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表13—6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类(万元)药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首面管理□医疗统计□病房医嘱管理□药口管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表13—7提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验登记提交文件证件1、《医疗机构校验申请登记注册书》□2、医疗机构执业人员基本情况表□3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件□4、卫生监督机构要求提供其他材料□保证书本机构所填写内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字：年月日上级主管部门签署意见（章）年月日附表13—8受理、初审、审查、主管领导意见、局长核批卫生监督机构许可审核科意见签字：年月日卫生监督机构医疗卫生监督科意见签字：年月日卫生监督机构领导意见签字：年月日卫生局负责行政审批科室意见签字：年月日卫生局主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表13—9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构类别：名称：地址邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表13—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期登记文件、证件、资料归档情况1、《医疗机构校验申请登记注册书》□2、医疗机构执业人员基本情况表□3、《医疗机构执业许可证》副本及复印件□4、卫生监督机构要求提供其他材料□5、现场审查情况表□6、受理通知书□档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注医疗机构执业人员基本情况表姓名性别年龄毕业院（校）毕业专业及时间职称医师资格证号医师（护士）执业证号是否注册执业地点（原工作单位）执业类别执业范围现岗位备注（与原工作单位关系）填表说明：1、本表填写范围为医疗机构的医、护、技人员；2、本表应按科室进行填写，先填医生，再填护士，且按职称高低顺利进行。填报单位（公章）负责人填报人填报日期：年月日附表13医疗机构校验申请登记注册书（范本）申请单位（人）×××××××××卫生院（