抗菌药物应用的原则与指征

抗菌药物应用的原则与指征华中科技大学同济医学院附属同济医院申正义●抗菌药物应用指征—临床诊断为细菌感染或确诊为细菌感染—临床诊断为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团病、原虫等感染●尽早确立感染病原菌及药物敏感性—提高标本送检率、标本合格率、重复送检率—提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可靠的药敏结果掌握致病菌谱及耐药动向—金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌产酶株与甲氧西林耐药葡萄球菌（MethicillinResistantStaphylococcus，MRS）甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)—肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶（extendedspectrumbeta-lactamases,ESBLs）肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属等—非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等●常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项一、青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌、消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素药理特点：氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌注意事项1.询问过敏史及做青霉素皮试2.发生过敏性休克就地抢救3.大剂量可引起青霉素脑病4.不作鞘内注射5.青霉素钾盐不可快速静注二、头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对β-内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对β-内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋新透过血脑屏障治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染6.肾毒性低。第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4.对β-内酰胺酶稳定；5.部分透过血脑屏障；6.无肾毒性。第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。三、其他β内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科ESBLs株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.复数菌感染；3.需氧和厌氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。注意事项1.不用于治疗轻症感染和预防性用药；2.亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；2.对革兰阳性球菌无效；3.过敏反应少；4.二重感染少；β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效1.阿莫西林/克拉维酸用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；2.氨苄西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉维酸；3.头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产β内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。注意事项1.青霉素皮试及询问过敏史；2.肾功能不全时应调整用量；3.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；3.交叉耐药严重;4.可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不良反应（抽搐、神志改变等）。注意事项第一代第二代第三代第四代代表药物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染8.氟喹诺酮类药物的新分类方法三、大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.目前认为是社区肺炎的第一选择。注意事项1.孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；2.哺乳期患者用药应暂停哺乳；3.不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；4.红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%~0.5%，缓慢静滴。四、氨基苷类品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4.具有抗菌药物后效应（PAE）。注意事项1.该类药物过敏者禁用；2.该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；3.社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；4.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；5.妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；6.不与其他类耳、肾毒性药物同用；7.庆大霉素耐药株近年增用。五、林可霉素类品种：林可霉素、克林霉素药理特点：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；注意事项1.可引起伪膜性肠炎（3%）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3.不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉缓慢滴注，不可静脉推注。六、磷霉素品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与β内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；2.与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；3.体内分布广，可通过炎症脑膜；4.不良反应轻，一般不影响治疗。七、多肽类品种：万古霉素与去甲万古霉素药理特点：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；2.用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；3.替考拉宁不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替代药物。4.体内分布广，可透过炎症脑膜；5.可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。注意事项1.具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓度；2.妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；3.肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度；4.不易于①预防用药；②MRSA带菌者；③粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；④局部用药。八、氯霉素药理特点：1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用；2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。注意事项1.对造血系统有抑制作用；2.妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。九、四环素类品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；3.嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。4.不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用；5.8岁以下儿童及孕妇避免使用。十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；青霉素G大环内酯类甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用；2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；3.口服可用于伪膜性肠炎4.能透过血脑屏障；5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。十一、抗真菌药深部真菌感染药物的选用感染菌首选药物替代药物念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替代药毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+两性霉素B申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等两性霉素B1.几乎对所有真菌有活性，对细菌、病毒等无活性；2.静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐、有时血压下降；3.严密观察肝肾功能、血尿常规、血钾、心电图等；4.新品种两性霉素B脂质体。●给药方案抗菌药物后效应（PAE）指与抗菌药短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。—给药间隔时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类代表药物建议药方法时间依赖抗菌药（无PAE或很短）β-内酰胺类缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC的时间浓度依赖性抗菌药（有较好的PAE）氨基糖苷类氟喹诺酮类提高血液浓度，延长投药间隔时间介于时间、浓度依赖之间（有一定PAE）万古霉素、大环内酯类等介于两者之间—给药途径首选口服给药胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物成本高、器材花费大、暴露血液机会多—给药疗程1.一般用药至体温症状消退72～96h2.β溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天3.败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需长疗程。●注意患者生理、病理状态老年人、儿童、孕妇、哺乳妇女肝、肾功能减退免疫功能低下●下列情况应控制或尽量避免应用—皮肤和粘膜等局部应用新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等供局部应用中枢神经系统感染鞘