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2012－09－20肺部感染合并糖尿病抗菌药物的经验性治疗药剂科临床药学廖义芳2012－09－20抗菌药物临床应用管理办法•第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。•广东省抗菌药物临床应用分级管理目录2012年.doc2012－09－20抗菌药物临床应用管理办法•第二十四条•高级专业技术特殊使用级•中级以上限制使用级•初级专业非限制使用级。2012－09－202012年1－6月抗菌药使用率•神内14.17%•肾内46.67%•内分泌33.33%2012－09－20肺部感染的类别•社区获得性肺炎•医院获得性肺炎•吸入性肺炎•坠积性肺炎•慢性支气管炎急性发作2012－09－20社区获得性肺炎定义：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺胞壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2012－09－20诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热3.肺实变体征和（或）湿性啰音4.WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。第5项是必须条件除外：肺结核、肺部肿廇、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜血性粒细胞浸润症、肺血管炎2006社区获得性肺炎防治指南2012－09－20CAP严重性评估严重性分型标准备注轻型急性起病，发热，呼吸道症状，胸部X线片示肺部渗出重型（CURB－65）C：意识U：尿素氮R：呼吸B：血压65：65岁包括以下2个或以上致病：意识模糊，尿素氮7mmol/L,呼吸30次/分，血压60mmHg(舒张张压），年龄65岁•其他严重性指标包括：氧分压8.0kpa;白细胞4*109/L或20*109/L,X线示多叶渗出。需重症监护治疗（机械通气）血PH7.3；收缩压90mmHg;多多器官衰竭；严重的弥散性血管内凝血局布存在实变，无创通气（NIV）相对对禁忌，优先给予正常肺组织通气合并其他疾病慢性心、肺或肾脏病、糖尿病、嗜酒、恶性肿瘤、无脾、免疫抑制除外可控制的高血压病2012－09－20重症标准•主要标准：•有创性机械通气•感染性休克，须使用血管升压类药物•次要标准：•呼吸≥30次/min•Pao2/Fio2b≤250•多肺段浸润•意识模糊/定向障碍•尿毒血症（BUN≥20mg/dl）•白细胞减少(4000/mm3)•血小板减少（100000/mm3）•低体温•低血压，需进行各积极的液体复苏2012－09－20CAP病原体•肺炎链球菌•肺炎克雷伯杆菌•流感嗜血杆菌•金葡萄球菌•抗生素敏感肠道杆菌•肺炎支原体•肺炎衣原体•嗜肺军团体•呼吸道病毒尽早开始抗菌药物经验治疗立即采取痰标本，做涂片革兰染色2012－09－20社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌青霉素、氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院；有基础病症，老年同上，革兰氏阴性杆菌，金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上，革兰氏阴性杆菌，金葡菌第二或第三代头孢菌素±大环内酯类，阿莫西林/克拉±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上，革兰氏阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单孢菌作用的广谱青霉素/B内酰胺酶抑制剂或头孢菌菌素±大环内酯类2012－09－202012－09－20CAP经验治疗疗程（非ICU）•经验治疗：至少5天，•或退热后48~72小时，•能经口进食，血压稳定，呼吸空气时动脉血氧饱和度大于90%。2012－09－20医院获得性肺炎（HAP）•定义：病人入院时未患有，也不处于感染潜伏期，入院后48h后罹患和由病原菌引起的肺实质性炎症。2012－09－20HAP诊断标准•新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛•发热•肺实变体征和/或湿性啰音•白细胞10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移•胸部X线示片状浸润或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。•起病时间、地点符合院内感染影像学+2项临床表现是目前最准确的临床诊断标准2012－09－20经验治疗时预测病原菌方法•依据发病时间•依据以往抗生素应用史、既往住院史•依据临床危险因素和基础病预测2012－09－20早发HAP病原体•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•甲氧西林敏感金葡萄球菌•非耐药革兰氏阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属、黏质沙雷菌）2012－09－20晚发HAP•多为耐药菌株：常见铜绿假单孢、产ESBL肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、MRSA和嗜肺军团菌VAP多为混合感染2012－09－20抗生素应用史既往住院史•假单孢菌25%•MRSA18%•不动杆菌属6%3600余例ICU前瞻性研究78%以前接受过广谱抗生素49%有既往住院24h以上2012－09－20临床危险因素和基础病•昏迷、头部外伤、糖尿病和肾功能衰竭患者易感染金葡菌ICU住院时间长、以往抗生素应用史、糖皮质激素应用史有感染假单孢的风险2012－09－20HAP经验治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类2012－09－20HAP经验治疗病原菌宜选药物可选药物备注铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑：2012－09－20HAP的预防•院内感染预防措施的教育•监测具有高危因素病人的HAP的发病率•呼吸器械每次用后彻底消毒•呼吸机管道每周更换2次•减少侵入管道的留置•取半卧位，床头抬高30。•医护人员洗手，无菌操作•不常规全身或局部用抗菌药预防。2012－09－20吸入性肺炎•由液体、颗粒性物质或分泌物误吸入下呼吸道所致。右下肺受累为主。•咽部定植菌：厌氧菌为主•控制继发感染：选用第二、第三代头孢菌素+甲硝唑2012－09－20吸入性肺炎菌群分布•厌氧菌34%•革兰氏阳性球菌（金葡、肺链）26%•米氏链球菌16%•肺炎克雷伯菌25%•奴卡菌属3%治疗方案：哌拉西林－他唑巴坦（3.375g,q8h）;头孢曲松1g,qd+甲硝唑1g,q12h.热病2012－09－20吸入性肺炎•主要致病菌为G－细菌、厌氧菌、G+（金葡、肺链）以及混合感染为主•推荐广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂的复合剂是经验性治疗脑卒中相关性肺炎的常用药物•而重症患者首选碳青霉烯类药物•用药疗程最短5天，平均7－10天•不推荐使用全身性抗生素预防脑卒中相关性炎的发生。2012年天坛国际脑血管病会议－卒中后感染论坛，中国卒中相关性肺炎专家共识2012－09－20坠积性肺炎•临终前由于心功能减弱，长期卧床，引起肺底部长期处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。•实验室检查：白细胞增多、中性粒细胞比例增高、痰菌检查和痰培养阳性•肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀。•处理措施：翻身拍背、室内通风、加强口腔清洁2012－09－20慢性支气管炎急性发作•可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起•病原体：•流感嗜血杆菌•肺炎链球菌•肺炎克雷伯菌•卡他莫拉菌•肺炎支原体•肺炎衣原体2012－09－20慢支急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林、阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸SMZ，第一、第二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类10%~40%菌株产酶肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林、氨苄西林，氟喹诺酮类青霉素耐药率（中介及耐药）在10%~40%卡他莫拉菌SMZ，第一、第二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸约90%菌株产酶肺炎支原体、衣原体大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类2012－09－20特定病原菌感染的危险因素厌氧菌：近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道金葡菌：昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒品、近期流感2012－09－20糖尿病易感染的原因高血糖使血浆渗透压增高，抑制白细胞的吞噬能力，有利于细菌生长。肺组织长期缺血缺氧导致肺部微血管病变、肺组织老化，降低粒细胞的血糖及组织内糖含量增加，脂肪代谢障碍，甘油产物增加，为细菌提供了丰富的营养。2012－09－20糖尿病住院患者感染分布病原菌构成比（%）病原菌构成比%革兰氏阴性菌61.9革兰氏阳性菌28大肠埃希菌23.7表皮葡萄球菌5.9鲍曼不动杆菌11.0金黄色葡萄球菌5.9阴沟肠杆菌6.8人葡萄球菌4.3克雷伯菌属5.9其他葡萄球5.1铜绿假单孢4.3草绿色溶血链球菌3.4变形杆菌属2.5其它链球菌4.3枸椽酸杆菌属3.4真菌10.1其它4.3白假丝酵母菌8.4其它1.7糖尿病合并感染118株病原菌种类分布及其构成情况孙小红，糖尿病住院患者感染分布特征与护理政策，临床护理杂志2012年6月第11卷第3期2012－09－20我院第二季度细菌检测情况革兰阳性菌28.1%革兰阴性菌59.4%真菌12.5%革兰阳性菌革兰阴性菌真菌2012－09－20我院第二季度G+分布情况葡萄球菌77.3%链球菌5.2%肠球菌17.5%葡萄球菌链球菌肠球菌2012－09－20我院第二季度G－分布情况鲍氏不动杆菌5.4%大肠埃希氏43.9%奇异变形杆菌4.9%铜绿假单胞菌15.6%其它17.1%肺炎克雷伯13.2%鲍氏不动杆菌大肠埃希氏肺炎克雷伯奇异变形杆菌铜绿假单胞菌其它2012－09－200.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00苯唑西林夫西地酸呋喃妥因复方新诺明红霉素克林霉素奎奴普汀–达福普汀利福平米诺环素诺氟沙星青霉素庆大霉素四环素替考拉宁万古霉素左氧氟沙星金黄色葡萄球菌敏感率表皮葡萄球菌敏感率溶血葡萄球菌敏感率葡萄球菌对抗生素的敏感率2012－09－200.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00阿米卡星阿莫西林阿莫西林/克拉维酸复方新诺明环丙沙星美洛西林奈替米星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素替卡西林替卡西林/克拉维酸头孢吡肟头孢呋辛头孢噻吩头孢噻肟头孢他啶头孢西丁妥布霉素亚胺培南大肠埃希菌敏感率肺炎克雷伯菌敏感率大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的敏感率2012－09－200.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00阿米卡星氨苄西林/舒巴坦多粘菌素E复方新诺明环丙沙星美洛培南哌拉西林哌拉西林–他唑巴坦庆大霉素替卡西林替卡西林–克拉维酸头孢吡肟头孢他啶妥布霉素亚胺培南铜绿假单胞菌敏感率鲍氏不动杆菌敏感率铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌对抗生素的敏感率2012－09－20抗菌药的使用•COPD：早期金黄色葡萄球或流感嗜血杆菌，后期铜绿假单孢2012－09－20铜绿假单孢抗菌药的使用•妥布霉素+头孢他啶（50mg/KgQ8h,最大量6.0g/d）•妥布霉素+氨曲南（50mg/kgq8h）•耐药时考虑环丙沙星/左氧氟沙星抗微生物治疗指南2012－09－20抗感染疗效评价•临床表现是