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第一节卫生信息标准与规范概述第二节卫生信息表达标准与规范第三节卫生信息传输与交换标准一、卫生信息标准的定义和范围1.卫生信息标准与标准化卫生信息标准：卫生事务处理过程中，信息采集、传输、交换和利用时所采用的统一的规则、概念、名词、术语、代码和技术，包括信息表达标准和信息技术标准。卫生信息标准化：信息标准化在卫生领域的具体应用，包括：卫生信息（information）本身表达的标准化卫生信息交换与传输（communication）的标准化卫生信息技术（technology）的标准化，即ICT的标准化一、卫生信息标准的定义和范围2.卫生信息标准体系及其构成标准体系是一定范围内的标准按其内在联系形成的科学有机整体信息表达标准：信息标准化的基础，包括命名、分类编码等信息交换标准：解决信息传输与共享问题信息处理与流程标准：信息技术方面的标准，用来规范信息处理流程，与具体的领域业务规范相关联二、卫生信息标准化的需求与目的1.卫生信息标准化与互操作性标准化的根本目的是实现信息在系统之间有意义地传输和交换，即实现互操作性（interoperability）。互操作性包括：技术互操作性语义互操作性过程互操作性二、卫生信息标准化的需求与目的1.卫生信息标准化与互操作性技术互操作性：以硬件形式表现的互操作，关注数据的传输而非数据的含义，指传输的信息不能以同等语义处理语义互操作性：系统之间所共享的信息被正确理解的能力过程互操作性：计算机系统与业务工作场合实现最佳契合的程度二、卫生信息标准化的需求与目的2.医疗服务的优化与卫生信息标准医疗服务提供方式的优化和转变，以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息共享平台。3.卫生服务一体化与卫生信息标准国家卫生信息网络（NHIN），国家卫生信息基础建设（NHII）。三、卫生信息标准化现状与发展趋势1.国际卫生信息化及信息标准化现状与趋势英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家都在卫生服务信息化的进程中投入了大量的人力、物力开展信息标准化工作。2.我国卫生信息化及信息标准化现状与趋势2010年以来，国家医疗卫生信息化的战略思路进一步清晰，提出了加强顶层设计、建立统一标准规范、资源合理利用、信息互通共享的全国卫生信息系统的总体思路。一、元数据注册标准1.背景及相关概念元数据注册（InformationTechnology:MetadataRegistry,MDR）及等同采用该标准发布的我国国家标准GB/T18391-2009用于规范数据定义、数据表示方法和元数据注册。元数据注册标准的主要目的：（1）数据的标准化描述（2）组织内及组织间对数据的一致性理解（3）不同时间、空间和不同应用软件对数据的复用和标准化（4）组织内及组织间数据的标准化和协同化（5）数据成分的复用（6）数据成分的管理一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容各类数据的通用描述框架，管理数据的语义，适用于任何类型、任何组织和任何目的的数据。（1）框架（framework）（2）分类（classification）（3）元模型及基本属性（metamodelandbasicattribute）（4）数据定义的形成（formulationofdatadefinitions）（5）命名和标识原则（namingandidentificationprinciples）（6）注册（registration）一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容框架（framework）数据元、值域、数据元概念、概念域和分类体系,将标准6个部分结合起来理解的上下文系和语境。一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容分类（classification）分类体系是基于通用特征将对象划分为组群的描述性信息，包括分类体系的名称、定义、内容等。MDR中所有管理项都可分类，包括对象类、属性、表示、值域、数据元概念及数据元本身。一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容元模型及基本属性（metamodelandbasicattribute）一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容数据定义的形成（formulationofdatadefinitions）规定了构建数据和元数据定义的要求与建议，用来精确规范如何形成无歧义的数据定义。要求数据定义要阐述其概念是什么用描述性的短语或句子阐述表述中不应包括其他数据或基本概念的定义准确而无歧义、简练能单独成立、避免循环定义使用相同的术语和一致的逻辑结构等一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容命名和标识原则（namingandidentificationprinciples）为数据元概念、概念域、数据元和值域等管理项的命名和标识提供指南。标识是指明、识别特定管理项的一个较为宽泛的术语名称是赋予数据元的自然语言标记，常常由用户确定，且不同用户之间存在差异命名有语义、语法和词法的规则。每一个数据元有且只能有一个标识符一、元数据注册标准2.元数据注册标准的主要内容注册（registration）对不同应用领域的管理项进行注册和赋予国际唯一标识符（国际注册数据标识符，IRDI）的规程，元数据注册系统的概念模型一系列管理项和管理项的通用特性注册机构为元数据注册系统的活动所建立的工作流程，包括管理项的提交注册、升级、协调一致、修改、淘汰等一、元数据注册标准3.元数据注册标准的应用（1）数据元的标准化描述（2）数据集的规范化二、术语与分类代码类数据标准1.系统医学命名法——临床术语（SNOMEDCT）SNOMEDCT采用多轴编码的命名方法，形成了完整的医学术语体系，目的是精确表达医学概念，可用来编码、提取和分析临床数据，支持医学数据的一致性索引、存储、调用和跨专业、跨机构集成，促进EHR系统的语义互操作。二、术语与分类代码类数据标准1.系统医学命名法——临床术语SNOMEDCT概念标识符的结构SNOMEDCT概念标识符的结构二、术语与分类代码类数据标准1.系统医学命名法——临床术语SNOMEDCT层级结构SNOMEDCT的所有概念按照颗粒度由“粗”到“细”形成层级结构二、术语与分类代码类数据标准1.系统医学命名法——临床术语SNOMEDCT实例以“左手拇指的严重疼痛”为例二、术语与分类代码类数据标准2.一体化医学语言系统UMLS对生物医学科学领域内已有的多个受控词表的一部纲目式汇编，提供词表之间的映射，使术语系统之间能够彼此转化。UMLS也被看作是生物医学概念所构成的一部广泛全面的叙词表和本体。二、术语与分类代码类数据标准2.一体化医学语言系统超级叙词表Metathesaurus：词汇数据库，包含生物医学及与健康相关的概念及其名称和相互关系。是UMLS的基础和核心。语义网（semanticnetwork）：提供一致的超级叙词表中所有概念的分类及类之间的关系。包含133种语义类型和54种语义关系。专家词典提供专家自然语言处理系统所需的通用英语词典，专家词汇工具关注自然语言中词汇的多变性，将单词标准化，并将每个单词与超级叙词表中的字符串、术语和概念关联起来。二、术语与分类代码类数据标准3.逻辑观察标识符命名和编码（LOINC）为实验室和临床检查提供了一套统一的名称和标识码，从语义和逻辑上支持医学检验、检查结果的交换。LOINC分为四个部分：（1）实验室LOINC（LaboratoryLOINC）（2）临床LOINC（ClinicalLOINC）负责非实验室诊断检查、重症医学、医疗护理指征、病史及体格检查方面的内容（3）调查问卷（4）信息附件二、术语与分类代码类数据标准3.逻辑观察标识符命名和编码LOINC的语义模型：LOINC概念的核心部分包括一条代码、六个概念定义轴和简称。其中LOINC的六个概念定义轴为：成分（Component；分析物）受检属性（Property）时间特征（Timing）样本类型（Sample）标尺类型（Scale）方法（Method）二、术语与分类代码类数据标准3.逻辑观察标识符命名和编码LOINC的编码：每个LOINC概念都分别具有唯一性的代码，且恒久不变。对于组成最终LOINC概念定义的基本概念和组合概念及其相关术语，也做了编码，且这些概念的编码也恒定不变，有助于建立起其他相关术语系统与LOINC概念之间的对照关系（映射关系），便于不同术语系统之间的整合与协同。二、术语与分类代码类数据标准4.国际疾病分类（ICD）涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及其外部原因的统计分类，具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征。对不同国家、地区在不同时间收集的死亡和疾病数据，应用同一标准进行系统记录、分析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健康问题转换成编码，以便于分类检索和统计分析。二、术语与分类代码类数据标准4.国际疾病分类ICD-10的内容：共22章，每章内再分节和小节。二、术语与分类代码类数据标准5.疾病诊断相关分组（DRGs）用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。是一种病例分类系统，或称为病例组合（casemix）系统，基于主要诊断编码、主要手术操作码、患者年龄、性别、住院天数、疾病转归等信息对病例进行分类组合，使同一组合的病例在医疗资源消耗强度上具有相似性。二、术语与分类代码类数据标准5.疾病诊断相关分组DRGs方案利用大样本出院病例数据，按照资源消耗组内差异最小，组间差异最大的原则，采用统计学和专家咨询方法制定首先形成25个主要诊断类目（MDCs），再根据下列因素进一步划分二、术语与分类代码类数据标准5.疾病诊断相关分组（1）主要诊断（2）次要诊断（3）主要手术（4）重要的伴随病和合并症（5）年龄（6）新生儿体重（7）昏迷时间（8）是否死亡三、卫生信息模型1.基本概念信息模型（informationmodel）：对所关注的信息或数据进行分类，对特定范围内的对象及其特征的结构化描述数据模型：对特定领域的对象及其特征的表示，既不表达知识也不表达过程，而是定义所要收集的数据不同模型根据应用目的不同的应用目的、不同的抽象水平三、卫生信息模型2.HL7参考信息模型（RIM）HL7RIM的主干类图三、卫生信息模型2.HL7参考信息模型HL7RIM类的描述和表示，RIM中的3个类：活动、实体、角色，包含以下编码属性：类代码（活动、实体和角色）状态码（活动）和限定码（实体）代码（活动，实体和角色）三、卫生信息模型2.HL7参考信息模型HL7v3数据类型一、概述要实现系统间卫生信息互操作性的传输，必须对信息进行结构化的定义，规定明确的语法和语义，使发送方和接收方能够一致地理解所传输的信息传输工件包括消息和结构化医疗文档一、概述1.消息消息是系统之间数据交换的基本单元，通过消息类型表示其用途。HL7消息实例一、概述2.结构化医疗文档临床信息由一个个文档组成。系统之间文档的交换和传输需要将文档以结构化形式表示，便于计算机识别和处理。二、临床文档架构HL7临床文档架构（CDA）是以交换为目的的、指定结构和语义的文档标记标准。可包括文本、图像、声音和其他多媒体内容。CDA是ANSI批准的标准，在美国及全世界得到了广泛的认可和应用。二、临床文档架构1.CDA的主要特性和内容CDA文档的结构示意图二、临床文档架构2.CDA的表示形式CDA文档段实例二、临床文档架构3.HL7文档和消息的开发路线和方法HL7v3标准开发流程示意图三、CDA标准的应用1.CDA模版定义了一系列约束，包括RIM类的约束、数据类型的约束、值域和词表的约束等。具有由上、下继承关系构成的层次结构，与CDAXML的树型结构相匹配。2.应用模版构建临床文档持续医疗记录（CCR）是关于患者基本信息和临床特征的核心数据集，涉及一个或多个医疗事件中有关患者的管理、人口统计学和临床信息，提供了一个医疗服务提供者将患者相关信息汇总起来并传递给下一个医疗服务提供者的方法。三、CDA标准的应用2.应用模版构建临床文档CCR的内容和结构四、其他卫生信