肠梗阻小肠减压管的应用

肠梗阻患者经鼻小肠减压管的应用北京大学第三医院运动医学科学习目标肠梗阻概述1经鼻小肠减压管的介绍2病例介绍3北京大学第三医院运动医学科肠梗阻定义肠梗阻指任何原因造成的肠腔内容物正常运行或通过发生障碍。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。北京大学第三医院运动医学科肠梗阻病因根据肠梗阻发生的基本原因，可分为三类：（一）机械性肠梗阻：临床上最常见，主要是由于各种原因引起肠腔变窄，肠内容物通过障碍。1.肠腔堵塞粪便、胆石、异物、寄生虫等。2.肠管受压粘连常压迫、肠管扭转、嵌顿疝等。3.肠壁病变先天性肠道闭锁、狭窄、炎症和肿瘤等引起。（二）动力性肠梗阻：无气质性肠腔狭窄，主要由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌层功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物停止运行。1.麻痹性肠梗阻常由于腹膜炎，腹部大手术引起。2.痉挛性肠梗阻较少见，但可见于急性肠炎，肠道功能紊乱或慢性铅中毒等。（三）血运性肠梗阻：由于肠系膜血栓，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，肠内容物不能通过。北京大学第三医院运动医学科肠梗阻病理1、肠腔积气积液：积气——70%来自咽下的气体，30%来自血液内弥散的气体及肠道内细菌分解或发酵的气体，积液——胃肠道分泌物。2、肠膨胀：由于梗阻以上的气体、液体造成。梗阻部位越低，时间越长，肠腔扩张越明显，梗阻以下肠管则瘪陷，空虚或仅有少量粪便。3、感染和中毒：肠腔内大量细菌繁殖产生大量毒素。4、肠蠕动增加：梗阻以上肠蠕动增加，已克服肠内容物通过障碍。北京大学第三医院运动医学科肠梗阻腹痛停止排气便秘腹胀呕吐典型临床表现肠梗阻北京大学第三医院运动医学科肠梗阻实验室检查物：无特异性检查。晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白比容都有增高尿比重增高。X线检查：怀疑有肠梗阻时，应拍左侧卧位及立位的X线片。X线片中可见多数液平面及气胀肠袢。横膈下有游离气体时，表示有肠穿孔。实验室及辅助检查北京大学第三医院运动医学科e肠梗阻是急腹症的代表性疾病，胃肠减压术是治疗急性肠梗阻的十分重要的措施，但常用的减压管只能放入胃内,对低位肠梗阻减压作用有限，对保守性治疗进行到什么程度合适、手术时机的判断也有一定困难；中转为手术的患者，术后又存在再发粘连的问题。北京大学第三医院运动医学科经鼻小肠减压管应用于临床为这些问题的解决，提供了一种方法：与传统的胃管减压相比，经鼻肠梗阻长导管可通过幽门直接将导管送入到小肠,吸引肠内容和减压作用明显优于普通的胃肠减压管。它能够插入梗阻部位的直接上部进行吸引减压，能将肠道中潴留的内容物吸引并排除，从而解决梗阻症状。同时还能进行X线造影，判断梗阻的部位和程度、原因；能够配合腹腔镜手术或开腹手术，使手术更加简单、易行，减少术后并发症；能够作为小肠内支架导管进行小肠排列，从而解决反复发作、粘连极重的肠梗阻。北京大学第三医院运动医学科经鼻插入型肠梗阻导管北京大学第三医院运动医学科鼻肠减压管的构造和治疗小肠梗阻的机制鼻肠减压管是硅胶导管,长300cm,导丝长350cm。前端为含45%硫酸钡的念珠状导管,在X线下能清晰显影,且念珠状头端容易通过幽门进入小肠。导管有外管、内管及2个气囊（前气囊F、后气囊B）3部分构成,导管前端的侧孔用于负压吸引，管腔壁有亲水涂膜。未充盈时2个气囊与管腔紧密贴合,局部粗细与无气囊处导管几乎接近。当导管前端通过幽门进入小肠后,充盈前气囊,留置导管会随着小肠蠕动不断下行,直至梗阻段的近端。在此过程中通过导管端、侧孔不断地吸引肠内容物,进行肠内减压,从而减轻肠管的扩张和肠管水肿,缓解肠梗阻。北京大学第三医院运动医学科特长及优点Title防止内容物逆流的单向阀易注入并带有插口的接头提高吸引效率的补气孔Title高流量不透过X射线由硅橡胶制成,富于柔软性Title与导管一体化的气囊在肠管内起引导作用的前端子北京大学第三医院运动医学科经鼻插入型肠梗阻导管前端形状鼻肠减压管前段有2个球囊，前球囊充盈后可随小肠蠕动牵引导管下行，而在遇阻时可充盈后球囊，通过导管注入对比剂来显示梗阻肠段情况。北京大学第三医院运动医学科适应证、禁忌证适用于①急性、单纯性小肠梗阻②用作小肠造影③作为广泛肠粘连松解、肠排列支架管使用。禁忌①急性小肠梗阻合并肠绞窄、肠坏死。②肠系膜血栓形成等有血运障碍者。北京大学第三医院运动医学科据日本文献普遍认为在下列情况下，可认为是保守治疗的界限，应该转为手术治疗：结肠气体消失，观察到明显的扩张小肠环圈，同时伴随腹膜刺激症状的情况下。结肠气体消失，肠梗阻导管行进停止，液平仍残留的情况下。结肠气体消失，无扩张的小肠环圈，肠梗阻导管行进停止，且通过选择性小肠造影，观察到明显的狭窄图像的情况下。反复的肠梗阻症状，对保守治疗有抵抗的情况下。北京大学第三医院运动医学科病例介绍病史：患者，男，60岁，主诉：间断腹痛腹胀伴停止排气排便40余天，加重3天。现病史：患者2009.4.10无明显诱因出现停止排气排便，伴腹胀、恶心、呕吐，吐物为胃内容物。于外院诊为“肠梗阻”予保守治疗后好转。2009.5.1日患者再次发生停止排气排便，腹胀伴腹痛，恶心，呕吐，于外院保守治疗并自行服用“中药”具体不详，症状无缓解。于2009.5.25由急诊收入本院，患者自发病以来，精神睡眠差，未予饮食，未排便，小便可。体重无明显变化。于5.26日放置经鼻型小肠减压管。既往史：14年前，肋骨骨折，否认肝炎结核病史。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认药物过敏史。个人史：生于原籍，久居北京，吸烟30余年，20支每天，已戒14年，偶饮酒。北京大学第三医院运动医学科病例介绍查体：T37.4℃P80次/分R17次/分BP120/70发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见苍白黄染。全身浅表及局部淋巴结未及肿大，头颅无畸形。双侧巩膜未见黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，未见苍白。耳鼻口咽正常，气管居中，甲状腺未及肿大结节，颈软无抵抗。胸廓正常，双肺听诊正常，叩诊音清。心界不大，心率80次/分，心律齐。脊柱四肢无畸形。北京大学第三医院运动医学科病例介绍专科查体：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，胃肠型蠕动波，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，全腹叩鼓音，肠鸣音未及，移动性浊音阴性，肛诊未及大便，无出血。北京大学第三医院运动医学科病例介绍实验室检查：5月24日：尿比重：1.030（1.015-1.025）5月28日：快速钾：3.49（3.5-5.5）5月31日：快速钠：134.3（135-145）北京大学第三医院运动医学科病例介绍辅助检查B超：2009.5.24腹腔肠管普遍扩张伴肠内容物淤积，最宽约4.2cm，肠间未见游离积液。X线：2009.5.24腹部卧位，腹部立位片：小肠梗阻，腹部可见小肠积气，肠管扩张，肠内可见阶梯状气液平面2009.5.27腹部立位，腹部卧位片：小肠减压术后改变，小肠内多发气液平2009.5.29腹部卧位片：小肠梗阻减压术后改变——较前好转。CT：2009.5.25腹部：肠梗阻。部分小肠（回肠为主）及结肠肠腔广泛积气，积液扩张，内见多个气液平面，肠壁未见明显增厚。北京大学第三医院运动医学科在肠梗阻的诊断治疗上，最能够参考的是腹部单纯透视照片。当然，还要同时参考腹部所见，在腹部所见难以参考时，透视照片可作为了解保守治疗界限的指标。有无小肠气体、有无液平、有无结肠气体、通过长导管进行的小肠造影，成为决定性手段。特别是结肠气体的增减，追索经过有重要意义。结肠气体的增加，意味着肠道达到通过；而伴随液平的增加，结肠气体的减少，可怀疑为完全闭塞。北京大学第三医院运动医学科诊断为单纯性肠梗阻后，可开始减压吸引疗法，如果液平消失、结肠气体有排除时，可判断肠梗阻已经解除。对肠梗阻导管进行程度的观察也是非常重要的，导管即使只有一点点前进，也可继续进行保守治疗，适当进行小肠造影。选择行小肠造影，可以判断梗阻的部位及肠管的通过情况，了解病变的具体部位和肠管梗阻狭窄情况，为鉴别梗阻原因、手术方案的制订、手术切口的选择提供大量的信息。总之,经鼻肠减压管在急性、粘连性小肠梗阻保守治疗中具有较好的应用价值。由于其减压范围广、减压效果好,可能会使传统保守治疗无效的患者免于急诊手术治疗。另外,通过充分的肠减压后,可以为急性肠梗阻的择期腹腔镜手术创造条件。北京大学第三医院运动医学科参考文献1.梁晓坤.临床护理学:营养/排泄.中国协和医科大学出版社.2002年4月，106-1092.陈正煊.急性肠梗阻的诊断和治疗.新医学,2006,37:117–1183.姚宏伟，傅卫，等.经鼻肠减压管在治疗急性粘连性小肠梗阻中的作用研究.中华普通外科杂志,2006年10月,21(10):754-7554.永田徹，中村紀夫，坂口友次朗，等.最近5年间肠梗阻治疗的保守治疗与手术的时机.腹部急救诊疗的进步，1987，7:661-665.