原发性骨质疏松症诊疗指南简述及中医辨证论治(2017)

原发性骨质疏松症诊疗指南简述及中医辨证论治（2017）主要内容概述危险因素及风险评估诊断及鉴别诊断中医辨证治疗发病机制临床表现骨质疏松症防治一、概述骨质疏松定义世界卫生组织(WHO)定义美国国立卫生研究院(NIH)定义骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。原发性骨质疏松症继发性骨质疏松症骨质疏松分类绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）:一般发生在妇女绝经后5～10年内老年性骨质疏松症（Ⅱ型）:一般指老人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松症（包括青少年型）:原因不明由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。流行病学骨质疏松症是一种年龄相关性疾病，人口老龄化愈高发病率愈高早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7％，男性为14.4%据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上骨量减少者已超过2亿人。流行病学骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率约为36.6%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。二、骨质疏松症发病机制原发性骨质疏松症发病机制三、骨质疏松症危险因素及风险评估体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡、浓茶制动人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）骨质疏松症危险因素骨质疏松症风险评估工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨质疏松症风险评估工具•1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？•2父母中一人有驼背？•3实际年龄超过40岁？•4是否成年后因为轻摔后发生骨折？•5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？•640岁后的身高是否减少超过3cm以上？•7是否体质量过轻？(BMI值少于19kg/m2）•8是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？•9是否患有类风湿关节炎？•10是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？•11女士回答：是否在45岁或以前就停经？•12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？•13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？•14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？•15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)？•16目前习惯吸烟，或曾经吸烟？•17每天运动量少于30min？(包括做家务、走路和跑步等)•18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？•19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素D？•上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险评估工具亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年龄)×0.2=（OSTA）风险指数指数大于-1：低风险不用处理；指数小于-4：高风险要赶紧去医院进行治疗；指数在-1和-4之间：中风险去医院咨询WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），根据患者临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得：骨质疏松症风险评估工具骨质疏松性骨折的风险预测•环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等•自身因素：年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等骨质疏松症风险评估跌倒及其他危险因素四、临床表现脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨质疏松症临床表现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界接触和交流对心里状态及生活质量的影响疼痛脊柱变形骨折（脆性）骨质疏松症引起的疼痛腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐、及行走有困难天气变化时疼痛明显疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛反复发作骨质疏松症引起的脊柱变形健康的脊柱脊柱后凸（驼背）55岁以上绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折75岁以上驼背髋骨骨折危险性高50岁更年期出现血管舒缩症状身高缩短或者驼背脊柱畸形、伸展受限胸椎压缩性骨折——可导致胸廓畸形，影响心肺功能腰椎骨折——可改变腹部解剖结构，可导致腹痛、腹胀、食欲减低等骨质疏松症引起的脆性骨折脊柱压缩骨折•最常见的骨质疏松性骨折•易漏诊或误诊为腰背肌劳损•愈合能力弱，易发生骨不愈合髋部骨折:•股骨转子间骨折和股骨颈骨折•患者特点：全身、骨质•20%的患者会在1年内再次骨折•＞20%的患者会在1年内因各种并发症死亡桡骨远端骨折：•常呈粉碎性、累及关节面•易残留畸形和疼痛•造成前臂、腕关节和手部功能障碍低能量或非暴力骨折五、骨质疏松症诊断及鉴别诊断骨质疏松诊断标准临床通用指标：发生脆性骨折或骨密度低下非外伤或轻微外伤发生的骨折，是骨强度下降的明确体现。发生脆性骨折即可诊断骨质疏松症目前尚无直接测量骨强度的临床手段采用骨密度测定作为定量指标骨质疏松诊断要点常用骨密度及骨测量方法：公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的结果胸腰椎线侧位影像及其骨折判定：在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查骨转换标志物：空腹血清I型原胶原N-端前肽（PINP）和空腹血清I型胶原C-末端肽交联（S-CTX）分别为反应骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。骨质疏松症诊断基于骨密度测定的诊断诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值≤-2.5双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准骨密度用T值表示T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差Z值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。骨质疏松症诊断•骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值≤-2.5骨密度测量符合低骨量（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折基于脆性骨折的诊断骨质疏松症诊疗流程骨质疏松症鉴别诊断•影响骨代谢的内分泌疾病•免疫性疾病•影响钙和维生素D吸收和代谢的疾病•骨代谢异常疾病•多发性骨髓瘤•长期服用糖皮质激素骨质疏松实验室检查•基本检查项目基本实验室检查：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶等骨骼X线影像•酌情检查项目性激素、PTH、PRL、甲功等六、骨质疏松症防治骨质疏松症的主要防治目标•改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量•维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失•避免跌倒和骨折•骨质疏松症初级预防：指尚无骨质疏松但具有骨质疏松危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折•骨质疏松症二级预防和治疗：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折调整生活方式（1）采取防止跌倒的各种措施（2）均衡膳食（3）适当户外活动和日照（4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等骨健康基本补充剂（1）钙剂（2）维生素D骨质疏松症防治措施基础保健药物干预康复治疗防治骨质疏松药物抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素±孕激素选择性雌激素受体调节(SERM)易维特（雷洛昔芬）促骨形成氟化物甲状旁腺激素（特立帕肽）其他钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂骨健康基本补充剂•钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg。•维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U（10ug）/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U/天，可耐受最高摄入量为2000U/天；用于骨质疏松症防治是，剂量可为800-1200U/天抗骨质疏松症药物治疗适应症•发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者•DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折•骨量低下者（骨密度：-2.5T值-1），具备以下情况之一：-发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%诱导凋亡抑制活性抑制产生抑制成熟酶酸性物质破骨细胞破骨原细胞双磷酸盐主要作用于破骨细胞而发挥作用（一）双磷酸盐类机理抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生诱导破骨细胞凋亡抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用（二）降钙素的作用机理•抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，降低骨转换•减少破骨细胞数量，但不导致破骨细胞凋亡，使用更安全•刺激成骨细胞增殖，也有促进软骨及骨石灰化的作用，对骨的形成也有促进作用•降低血钙、促进骨钙沉积，从而抑制溶骨作用•破骨细胞上有大量的降钙素受体，这些受体亲和力强，与降钙素结合后细胞内cAMP产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制其活性，达到缓解骨痛的作用（三）雌激素在骨代谢中的作用机理成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子：抑制IL-1、6、PG-β，促进TGF-β、IGF-1产生，从而抑制骨吸收降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收刺激甲状腺C细胞分泌降钙素，抑制骨吸收抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少增加降钙素的合成，抑制骨吸收增加肾内1α羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生绝经激素（雌/孕激素）治疗•适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女•疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险，明显缓解更年期症状•用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定•注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫•禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用40抑制破骨细胞、降低骨转换率降低首次及再次发生的脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风