危重症患者呼吸道管理

危重症患者气道管理EICU周晓芳主要内容人工气道管理技术人工气道风险管理呼吸道功能评估呼吸道解剖与功能1234上/下呼吸道的功能上呼吸道功能•气体进入肺的通道•鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体下呼吸道功能•气体通道•完成气体交换重要性二、呼吸道功能的评估疾病诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施气道管理技术•人工气道管理气管插管、气管切开•气道吸引技术冲洗、吸痰、湿化、雾化三、人工气道的管理技术管理目的是使病人气道通畅、进行有效引流和/或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染。管理技术：给氧方法插管技术：气插、气切、穿刺管道护理：吸痰、湿化紧急处理：拔管、脱管、误吸给氧技术氧疗目的：改善低氧血症，改善组织缺氧。氧疗指征：一般患者PaO2＜60mmHg慢性患者PaO2＜50mmHg氧疗方法：鼻导管给氧面罩给氧简易呼吸器呼吸机给氧给氧技术氧浓度计算公式：Fio2(%)=21+4×吸氧流量（L/min)低浓度给氧：＜35%中浓度给氧：＜35-60%高浓度给氧：＞60%给氧技术—面罩给氧面罩给氧浓度：流量为4-6L/min，氧浓度为35-40%适用于无CO2潴留者给氧技术—简易呼吸器简易呼吸器给氧流量调节：10L/min送气频率：8-10次/分要求潮气量：500-600ml给氧技术—呼吸机给氧Fio2(%)=80×吸氧流量（L/min)/（呼吸频率×潮气量）+20插管技术—气管插管适应症无自主呼吸完全或不完全上气道梗阻非计划性拔管后自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险严重肺部感染急性咽喉水肿严重扁桃体肥大大咯血经口、经鼻气管插管能留置多长时间？一般可安全保留7-14天最多3周影响留置时间的因素？导管所具备的条件（导管分为长、中、短期）人工气道管理的水平；病人的合作程度；长时间使用多建议行气管切开；插管技术—气管插管留置？插管技术—气管切开气管切开方法：•常规外科气管切开术•经皮扩张气管切开（纤维支气管镜引导）气管切开位置：在气管的第3-4或第4-5环软骨处（经皮切开选择第1-2或第2-3软骨环处）作1-1.5cm横切口。•预期或需较长时间机械通气•咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管•病情危重，预防性气管切开•下呼吸道分泌物较多，清除无效插管技术—气切适应症插管技术—气切优缺点预防喉损伤有效护理：吸引口护提供更安全人工气道减少气道阻力长期机械通气出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气道梗阻气管食管瘘气管切开优点气管切开并发症插管技术—气切导管更换？气管切开术后7天之内，窦道未形成之前不予更换（气切术后48小时内切忌更换导管）；7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次。气管导管材料及气囊特性的改善，气管导管的留置时间不断延长。插管技术—三种人工气道的比较人工气道优点缺点经口气管插管1.适用于急救2.操作难度低1.易移位、脱出2.不易长时间耐受（＜72h）3.不便口腔护理4.易造成牙齿、口腔损伤、出血5.操作期间可发生心血管副作用经鼻气管插管1.易耐受，留置时间长2.易固定3.便于口腔护理4.不影响吞咽1.不适于急救场合2.易发生鼻出血，鼻骨折3.弯曲且长，不便吸痰4.引起鼻窦炎、中耳炎等5.操作期间可出现心血管副作用经气管切开1.减少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影响吞咽，便于口腔护理3.方便吸痰4.易耐受，可保持数日或数年1.创伤大，可发生切口出血或感染等2.操作复杂，不适于紧急抢救3.创面经常更换敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄气道吸引技术非人工气道吸引技术：目的：吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物，按需吸痰人工气道吸引技术：目的：吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本按需刺激患者咳嗽避免相关并发症的发生气道吸引技术—吸痰管吸痰管直径小于人工气道一半，长于气管导管4-5cm，软硬适中。吸痰前准备—评估不同痰液反映不同的临床情况I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当减少滴注药液量和次数。II度（中度粘痰）：外观较粘稠，吸痰后少量痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。III度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。吸痰前准备—防护洗手戴一次性塑料围裙戴护目镜戴无菌手套0.9%无菌生理盐水清洁的水(标有“口鼻腔、气管内”字样及打开的日期）吸痰三项动作：升氧吸痰前吸氧3分钟（对于成人、儿童，提高氧浓度到100%。婴儿的氧耐受差，仅提高氧浓度20%）关闭报警关闭按需气流吸痰前准备—吸氧吸痰技术—操作方法吸痰压力：吸引负压400-500mmHg,(小儿200-300mmHg）以免损伤气道粘膜。吸痰时间：一次吸痰时间＜15s，吸痰顺序：鼻咽腔—气管内（使用不同吸痰管）吸痰手法：关负压—置入吸痰管—开负压—吸痰—轻轻外提生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受可能的病情恶化吸痰技术—监护低氧血症肺不张气道粘膜损伤感染心律失常颅内压增高支气管痉挛人工气道堵塞气道吸引技术—并发症目的：在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细的微粒吸入增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动气道湿化技术气道湿化－气道内直接湿化气道内直接湿化：注射器直接注液微量泵持续注入液体湿化液选择：蒸馏水、NS、化痰液湿化液量：250-300ml/日注意应在病人吸气时注入气道湿化—气管内直接滴液方法有2种：不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气管导管内下至一定深度时将药液注入气管，每次2-3ml，间断滴入。吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管导管内注入生理盐水，量可稍大，每次5-10ml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可选用蒸馏水、0.45%NS或2%碳酸氢钠注入气道，以稀释痰液。加热湿化器使用注意事项温湿度：温度太低（32℃以下）导致吸入气加湿不足，温度太高（40℃）导致烫伤。冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后的气体在送入患者气道前，会因相对室温低而形成冷凝水。应用专用桶收集。气道湿化－加热湿化器气道湿化－加热湿化器积水杯：应始终保持向下，处于垂直状态，防杯中水倒流。湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。气道湿化—温湿化标准气道管理－气囊压力气囊压力：20-30mmHg推荐使用压力表测量气囊压力气道管理—气囊技术气囊充气方法：气囊充气时应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位逐渐充气。将听诊器放到病人的甲状软骨下（气管部位），监听气体泄漏情况。记录气囊充气的量和气囊的压力情况。必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，然后再次缓慢充气直到气体泄漏音消失。气囊检查方法用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力气道管理－气囊技术使用气囊压力表测量气囊内的压力未意识到急需建立气道不会建立气道或技术不熟练未能识别气道放置错误已建立好的气道发生脱位未意识到急需改善通气胃内容物的误吸四、人工气道的风险管理气道问题的严重性：未及时处理是早期死亡的重要原因位置错误：误插入食道、气管前组织或主支气管出血气胸因气囊疝造成的套管阻塞人工气道并发症—急性并发症套管被分泌物阻塞：可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染、支气管感染。由于气囊充气不对称、过度充气造成的溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。气管-食管瘘道形成。人工气道并发症—中期并发症气管内肉芽形成：当套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难。气切部位存留窦道。气管扩张。气囊部位气管狭窄。需要处理的结痂。人工气道并发症—后期并发症气管导管脱出及处理计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管任何情况下人工气道在非“拔管”操作时，导管近端脱出患者声门。包括：气切导管脱出气插导管脱出非计划性拔管非计划性拔管的原因：医源性：导管大小不合适、固定不当、镇静剂剂量、护理操作、翻身移动患者、约束带未使用。患者原因：烦躁、躁动气囊的问题：气囊发生破裂或气囊松弛。非计划性拔管的危害：轻者：气道痉挛、气管损伤重者：呼吸、心跳骤停判断是否脱管插管明显脱出SaO2持续下降呼吸机持续低压报警气囊充气下有呛咳或发出声音确定脱管立即报告医生简易呼吸器呼吸备物抢救若脱管≤6-8cm重新插回导管若脱管≥6-8cm放气囊拔管密切病情观察气管导管脱出的急救流程气管切开导管脱出紧急处理1.立即通知医生2.密切观察病情变化3.做好重新气管切开准备4.迅速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，造成再放置困难5.特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入6.重新置管▲完全拔出导管：切忌将导管重新推回气管切开导管脱出紧急处理妥善固定•保持气管内导管的合适位置•过紧:鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现红肿、压迫性溃疡•过松：脱管常用的固定方法•胶布固定法、绳带固定法•弹力固定带固定气管导管安全管理—固定气管导管安全管理—操作严格无菌操作：管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服。管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫2-3次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。操作后洗手。气管导管安全管理—观察严格交接班：气囊压力管道外露长度局部皮肤患者病情气管导管安全管理—观察严格交接班：呼吸机参数各参数报警上下限气管导管安全管理—约束带安全使用约束带上机初期患者明显躁动不能配合治疗患者或家属须签署约束告知气管导管安全管理—标识管道要有明显的标识气管插管气切插管气囊呼吸机管道标识上注明置管日期、时间、名称、更换时间