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72岁59岁46岁一、冠心病概述二、冠心病的三级预防及康复治疗三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估一、冠心病概述（一）冠心病的定义（二）心绞痛（三）急性心肌梗死（一）冠心病的定义冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。（二）心绞痛1.心绞痛的临床分型：稳定型心绞痛：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。不稳定型心绞痛：变异型心绞痛、恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合性心绞痛等的统称。2.心绞痛的诊断症状：发作性胸痛体征：危险因素：心电图：其他检查：除外其他原因所致的心绞痛2.心绞痛的诊断静息时：约半数正常，可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现心律失常。发作时：绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位（压低），缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。3.心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死其他疾病引起的心绞痛肋间神经痛和肋软骨炎心脏神经症反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。4.1心绞痛的社区处理治疗原则：稳定型心绞痛：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧治疗动脉粥样硬化不稳定型心绞痛：紧急处理的同时及时转诊4.2心绞痛的社区处理稳定型心绞痛发作时的治疗：休息：药物：硝酸酯制剂（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）镇静剂中成药（速效救心丸、麝香保心丸）4.3心绞痛的社区处理稳定型心绞痛缓解期的治疗：避免诱发因素、调节饮食、禁烟酒、减轻精神负担药物治疗：β受体阻滞剂、硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂、曲美他嗪、中成药等适度运动锻炼转至上级医院做介入或者外科治疗4.4心绞痛的社区处理不稳定型心绞痛：处理同时及时转诊；一般处理：休息、心电监测、吸氧、镇静，他汀类药物缓解疼痛：硝酸酯类制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷5.心绞痛的转诊原则首次发生心绞痛；无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变；不稳定心绞痛；需要调整治疗方案者；需要作进一步检查者；病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；病人要求转诊。病例分析陈××，男，66岁。活动后心前区闷痛2年，每次持续几十秒至1分钟，休息后缓解。近2个月发作较前频繁，每次持续达10分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3-5分钟方可缓解。既往：原发性高血压病史10年，血压控制不详。吸烟(20支／天，30年)，少量饮酒。病史分析？进一步检查侧重点？病例分析【体格检查】T36．6℃，P70次／分，Rl8次／分，Bpl68／96mmHg神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常病例分析【辅助检查】(1)心电图：窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.05-0.075mV，T波低平。(1)实验室检查：血常规：白细胞5．2×109／L；总胆固醇5.95mmol／L，甘油三酯2.17mmol／L，肌酸激酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。病例分析【辅助检查】(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调；(5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4-V6导联ST段压低0.2-0.4mV。辅助检查分析？诊断？治疗？病例分析诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛高血压病2级病例分析治疗方案：(1)发作时治疗：①一般治疗：②药物治疗：硝酸酯类制剂；(2)缓解期治疗：①改善生活方式：②药物治疗：ACEI、硝酸酯制剂、β受体阻滞剂；他汀类、抗血小板（三）急性心肌梗死1.定义：是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死的诊断依据先兆：症状：体征：特征心电图改变：实验室检查：其他检查：2.急性心肌梗死的心电图特征ST段抬高性：ST段抬高呈弓背向上型（面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现）；宽而深的Q波（面向透壁心肌坏死区的导联上出现）；T波倒置（面向损伤去周围心肌缺血区的导联上出现）；在背向梗死区的导联则出现相反的改变。2.急性心肌梗死的心电图特征2.急性心肌梗死的心电图特征2.急性心肌梗死的心电图特征非ST段抬高性：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≧0.1mV,但aVR导联（有时还有A1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置；无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。2.急性心肌梗死的心电图特征动态性改变：超急性期；急性期；亚急性期；慢性期。2.急性心肌梗死的心电图定位+表示该导联出现坏死型图形；±表示该导联可能出现坏死型图形；*表示该导联出现R波增高、S-T段压低及T波增高。3.不典型心肌梗死的临床表现无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭；疼痛部位不典型：上腹部、下颌、颈部、背部上方、左上肢。容易误诊，需警惕！！！4.心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点5.急性心肌梗死的鉴别诊断主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性心包炎6.急性心肌梗死的处理原则及院前急救处理原则：尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死6.急性心肌梗死的处理原则及院前急救院前急救：观察生命体征：血压、心率、呼吸，监测心电图一般处理：嚼服阿司匹林300mg、建立静脉通道、吸氧解除疼痛：杜冷丁、吗啡、可待因、罂粟碱、硝酸酯制剂消除心律失常控制休克：补充血容量、升压、扩血管等及时转诊！6.急性心肌梗死的转诊指征及转诊注意事项转诊指征：所有可疑心肌梗死均要及时转诊；无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变有新近发生的心力衰竭转诊注意事项：转诊同时应进行适当处理7.急性心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗评价心功能；康复运动；心理和营养咨询；健康教育和危险因素控制。7.急性心肌梗死恢复期、维持期的康复医疗禁忌症：未控制的心力衰竭、严重左心功能不全、严重的未控制的高血压、血流动力学不稳定的严重心律失常、不稳定心绞痛、急性炎症。内容：运动强度、运动持续时间、运动频度、运动类型。康复运动8.冠心病介入治疗和外科治疗的方法和适应症方法：经皮冠状动脉腔内成形术；冠状动脉内支架植入术；主动脉-冠状动脉旁路移植手术；适应症：9.病例分析男性，55岁，于2小时前搬重物时突感胸骨后压榨性疼痛，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐两次，为胃内容物，二便正常，送至我院（社区）。既往无高血压和心绞痛病史，吸烟20余年，每天1包。病例分析查体：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺呼吸音清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：ST段V1-5升高，QRSV1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。诊断？进一步检查？治疗？病例分析诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死室性期前收缩病例分析进一步检查：1.监测心电图，观察其动态变化；2.血脂、血糖、肾功；3.心肌酶谱、心肌坏死标记物；4.凝血功能检查；5.冠状动脉造影与介入性治疗。（社区）（上级医院）}病例分析治疗原则：社区：紧急处理的同时及时转诊！上级医院:1.一般治疗：休息，持续心电监护，吸氧,低脂半流食，保持大便通畅；2.解除疼痛：3.再灌注心肌：溶栓治疗；介入治疗；主动脉-冠状动脉旁路移植术；4.消除心律失常：5.控制休克：┈┈二、冠心病三级预防一级预防针对一般人群和高危人群，以健康教育为主:1.建议健康的生活方式（合理膳食、不吸烟、经常运动、控制体重等）;2.对可以控制的危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）采取积极措施，定期监测，预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。二级预防对冠心病患者早发现、早诊断、早治疗，采用非药物和药物等手段预防病情发展、并发症的发生。具体措施：抗血小板聚集预防心律失常；控制血压；控制饮食；戒烟；健康教育；抗心绞痛治疗；减轻心脏负荷等；控制血脂；控制血糖；适当运动锻炼。三级预防积极治疗并发症，防止病情进一步恶化，延长患者寿命，降低致残率和死亡率。三、冠心病患者社区管理内容和管理效果评估心内科医生全科医生（一）冠心病患者社区管理内容1.管理对象（辖区内）：慢性稳定型心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗术后；冠状动脉旁路移植术后患者。（一）冠心病患者社区管理内容2.建立健康档案：主观资料：主诉、现病史、既往史、个人史、生活方式、家族史；客观资料：体格检查、实验室检查、心理行为测量表；评估：疾病状况评估、健康问题评估；处理计划：（一）冠心病患者社区管理内容3.非药物治疗：健康教育：合理饮食：戒烟：保持大便通畅：生活规律：心理调节：（一）冠心病患者社区管理内容4.药物治疗：抗心绞痛药物：硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷；他汀类；其他：控制血糖、血压、血脂等。（一）冠心病患者社区管理内容5.康复治疗：运动疗法；心理和营养咨询；健康教育和危险因素控制。（一）冠心病患者社区管理内容6.随访：目前症状；治疗情况；生活方式；体格检查；实验室检查；评估；处理；建议其定期回专科医院复查。（二）冠心病社区管理效果评估与考核指标1.效果评估(个体）：冠心病相关知识水平行为危害因素的改变临床效果指标2.考核指标（群体）：应管理人数规范管理率冠心病事件率