脊柱外科临床路径内容2011

脊柱外科临床路径内容（2011年以前卫生部公布）--共7种疾病股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）一、股骨下端骨肉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2M9180/3）行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402)（已完成术前诊断及化疗，不包括术后化疗）。（二）诊断依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版），《骨与软组织肿瘤学》（人民卫生出版社，2008年8月第1版）。1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有的出现膝关节活动受限。3.X线片：股骨下端成骨性破坏、Codman三角、日光射线现象，有的出现病理性骨折。4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围，肺CT早期发现有无肺转移。5.ECT（全身骨扫描）：股骨下端核素异常浓聚，同时排除多发骨肉瘤的可能。6.化验检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱氢酶（LDH）升高。7.病理检查可明确诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版），《骨与软组织肿瘤学》（人民卫生出版社，2008年8月第1版）。1.IIA期肿瘤。2.术前化疗有效的IIB期肿瘤。3.下肢重要血管神经未受侵。4.软组织条件好，术后可良好覆盖假体。5.预计保留肢体功能优于义肢。6.远隔转移不是保肢的禁忌证。（四）标准住院日≤21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C40.2M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.除外跳跃病灶及多发骨肉瘤。4.除外身体其他部位的感染病灶。（六）术前准备3-6天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶;（3）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（4）股骨中下段正侧位X线片；（5）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）CT和/或MRI和/或全身骨扫描；（2）必要时行下肢血管造影；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类，预防性用药时间为术前半小时（克林霉素为术前2小时）。2.根据患者病情预防静脉血栓栓塞症，可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。（八）手术日为入院第4-7天（工作日）。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术。3.手术内植物：肿瘤型膝关节假体、骨水泥、异体骨、Mesh。4.输血：视围手术期出血情况而定（九）术后住院恢复≤14天。1.必须复查的检查项目：血常规、手术部位正侧位X线片。2.术后处理：（1）抗菌药物：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用一、二代头孢、青霉素类、克林霉素类或氨基甙类；（2）术后根据伤口引流量拔除引流管；（3）术后根据病情预防静脉血栓栓塞症：可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》；（4）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，血常规无明显异常。2.伤口无明显异常征象（或可在门诊处理的伤口情况）。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧膝关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：膝关节积液、伤口不愈合/感染、假体周围感染、神经血管损伤、深静脉血栓形成、白细胞降低、贫血等造成住院日延长和费用增加。2.肿瘤型膝关节假体的选择：根据患者病情选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。二、股骨下端骨肉瘤临床路径建议表单适用对象：第一诊断为股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2M9180/3）行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查及医嘱上级医师查房与术前评估继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、便常规凝血功能、肝肾功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶传染性疾病筛查胸片、心电图股骨下段正侧位片根据患者病情选择：CT/MRI/ECT长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠（全麻）配血其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施设备入院护理评估防止皮肤压疮护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天（手术日）住院第5-8天（术后第1日）住院第6-9天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。上级医师查房完成病程记录伤口换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物术后抗凝其他特殊医嘱临时医嘱：今日在◎椎管内麻醉◎全麻麻醉下行肿瘤瘤段截除，肿瘤型膝关节置换术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症处理急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物术后抗凝其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物术后抗凝其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-10天（术后第3日）住院第8-11天（术后第4日）住院第9-21天（术后第5-14日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录拔除引流管，伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧股骨中下段和胫骨中上段正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，如体温正常，伤口情况良好。明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如继续术后化疗、复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物术后抗凝其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗术后抗凝其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况预约拆线时间）一月后门诊或康复科复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名青少年特发性脊柱侧凸临床路径（2011年版）一、青少年特发性脊柱侧凸标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸后路矫形术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：患者就诊年龄10-18岁，可伴有心、肺功能受损。评价患者的健康状况及性成熟程度，其母亲妊娠期的健康状况，妊娠前三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等；家族中其他人员脊柱畸形的情况。2.体格检查：（1）畸形情况描述：侧弯类型，双肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部对称情况，躯干偏移，C7-S1距离，身高、坐高，脊柱活动度；（2）病因查体：皮肤的色素病变，背部有无毛发及囊性物，各个关节的活动性，完整的神经系统查体，测量双下肢绝对长度及相对长度，骨盆倾斜情况。3.辅助检查：（1）X线检查：需要拍摄站立位脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相。必要时加拍牵引像、支点弯曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像。畸形部位脊柱CT及三维重建。X线测量包括：端椎、顶椎、应用Cobb氏法测量侧弯度数、椎体旋转度的测定，Risser征测量；（2）有神经症状者可选择行NCV、肌电图或其他神经电生理检查；必要时行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI检查以鉴别其他类型脊柱侧凸；（3）手术前可检查肺功能、心脏功能或血气分析检查等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断青少年特发性脊柱侧凸明确。2.手术治疗指征：（1）支具治疗期间，侧凸仍然呈进行性加重，侧凸度数＞40°，建议手术治疗；（2）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，患儿发育尚未成熟，随访发现Cobb氏角有增加趋势可进行手术；（3）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，伴进行性胸椎前凸，肺功能已受影响的患儿应当手术矫正；（4）胸椎侧凸Cobb氏角大于40°，发育成熟，随访发现侧凸有明显进展，应当手术治疗；（5）侧凸度数大于50°，即使发育虽已成熟，可考虑手术治疗；（6）腰段或胸腰段侧凸Cobb氏角大于35°，随访进行性加重，躯干失平衡及严重背痛的患儿应当手术矫正。3.手术包括矫形和植骨。4.无手术禁忌症。（四）标准住院日为≤20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M41.1青少年特发性脊柱侧凸疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处