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胃癌(gastriccarcinoma)发病情况国际国内高发区日本、智利、匈牙利陕甘宁、辽东、江浙低发区美国、澳大利亚、云贵、两广新西兰流行病学•在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。•东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占42%；广东广西贵州为低发区。•胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为3∶1•胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势临床特点–三高：发病率高30－70/10万转移率高50%死亡率高30/10万–三低：早诊断率低10%切除率低50%五年生存率低≤50%病因•环境、饮食因素•胃的癌前疾病与胃的癌前病变•幽门螺旋杆菌•亚硝胺等化学致癌物质•遗传因素•癌基因与抑癌基因病因癌前期变化l．癌前病变肠化与不典型增生2．癌前状态慢性萎缩性胃炎（尤其是肠化患者）慢性胃溃疡手术后胃（尤其是BillrothⅡ式）胃息肉（尤其是腺瘤性息肉）其它（Menetrier病、恶性贫血）病因病理•大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。分类和病理进展期胃癌•病变超过粘膜下层，肿瘤已侵犯至固有肌层（Borrrnann分类）Ⅰ型：息肉型息肉肿块型，边界清楚；Ⅱ型：溃疡型溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡Ⅲ型：溃疡浸润型溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润Ⅳ型：广泛浸润型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长分类和病理分类和病理组织分型1．腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌按分化程度又分为高分化、中分化、低分化三类2．粘液腺癌3．粘液细胞癌（印戒细胞癌）4．未分化癌5．其它特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。癌肿部位•好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的发生部位胃窦部，约占50%胃癌的侵润和转移•直接侵润–直接侵犯周围脏器–沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm•淋巴转移–按淋巴引流方向转移–经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周•血行转移–肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等•腹膜种植性转移–直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤转移途径PTNM分期：分为ⅠⅣ期•P表示术后病理组织学证实•T表示肿瘤侵润深度•N表示淋巴转移情况•M表示远处转移分期分期TNM分期•原发肿瘤（T）•TX：原发肿瘤无法评价•T0：切除标本中未发现肿瘤•Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层•T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层•T1b：肿瘤侵犯粘膜下层•T2：肿瘤侵犯固有肌层•T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构•T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）•T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构•区域淋巴结（N）•NX：区域淋巴结无法评价•N0：区域淋巴结无转移•N1：1-2个区域淋巴结有转移•N2：3-6个区域淋巴结有转移•N3：7个及7个以上区域淋巴结转移•N3a：7-15个区域淋巴结有转移•N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移•远处转移（M）•M0：无远处转移•M1：存在远处转移胃癌分期•0期：TisN0M0•IA期：T1N0M0•IB期：T1N1M0、T2N0M0•IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0•IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0•IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0•IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0•IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0•IV期：任何T任何NM1症状•早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。•进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛•晚期非特异性症状：消瘦、乏力、恶液体•并发症症状：出血、梗阻（幽门、贲门）•转移症状：骨痛咳嗽、咯血、呼吸困难（肺）黄疽、腹水（肝）神志改变（脑）临床表现临床表现体征早期：缺如中晚期：腹部，包块，肝肿大，腹水Virchow淋巴结黄疸实验室检查一、无特异性肿瘤标记物，但有时AFP、CEA、CA19-9可增高二、常规检查：可有贫血，隐血实验室检查三、影象诊断1．胃镜：形态、部位十活检、刷检2．X线检查溃疡：胃壁僵硬，粘膜中断、纠集息肉：充盈缺损3．超声：尤其是EUS，对侵犯深度及有否淋巴转移诊断有利4．CT：胃癌有否周围转移治疗原则•按个体化原则制定方案，争取及早手术•综合治疗•对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗•无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命目前治疗手段•一、内镜治疗•二、手术治疗•三、化疗•四、免疫治疗•五、放疗插管化疗•六、中医中药治疗治疗早期胃癌可以采用：EMR(内镜下粘膜切除术)ESD（内镜下粘膜下层切除术）内镜治疗内镜治疗要求更高的技术和更好的硬件，也伴有更高的出血率和穿孔的风险手术治疗仍为目前首选•根治手术是目前唯一可以治愈的手段，一旦确诊立即手术•根治手术：胃大部切除+淋巴结清扫•姑息手术：姑息性切除、短路手术治疗胃的解剖位置治疗胃的淋巴结分组•第一站：1．贲门右淋巴结，2．贲门左淋巴结，3．胃小弯淋巴结，4．胃大弯淋巴结，5．幽门上淋巴结，6．幽门下淋巴结，•第二站淋巴结：7．胃左动脉周围淋巴结，8．肝总动脉周围淋巴结，9．腹腔动脉周围淋巴结，•第三站10．脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结，12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结•第四站14.肠系膜根部淋巴结，15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。治疗胃淋巴结分组示意图治疗胃淋巴结分组图治疗胃癌的手术治疗•胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示•D0——胃切除，N1未清除者•D1——胃切除，N1全部清除者•D2——胃切除，N2全部清除者•D3——胃切除，N3全部清除者•胃癌手术的根治程度（curability）–A级：根治性手术•D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别•胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润–B级：根治性手术•D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别•胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润–C级：非根治性手术•仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者–姑息性手术：姑息性手术•为减轻并发症的症状而采用的手术治疗胃切除手术方式•胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：–距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm•胃癌扩大根治术•联合脏器切除•微创手术手术适应症与禁忌症•1.1适应症•原发性胃癌的Ｉ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期（除M）；伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。•1.2禁忌症•患者伴有总要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术；外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查提示纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节。治疗1.根治性/姑息性近端胃大部切除术近端胃大部切除术适应症•可切除的胃上部及胃体癌肿2.根治性/姑息性远端胃大部切除术远端胃大部切除术适应症胃窦部病灶远端胃大部切除术•BillrothⅠ式胃部分切除术•BillrothⅡ式胃切除术•布朗式吻合术•胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合2.1BillrothⅠ式胃部分切除术BillrothⅠ优缺点•优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁反流入胃，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。•缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，容易导致吻口破裂、吻合口漏，切除胃的范围不够2.2BillrothⅡ式胃切除术（Polya法）在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合毕（Billroth）氏Ⅱ式优缺点•此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。•缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如十二指肠残端破裂；术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻；碱性反流性胃炎；倾倒综合征。布朗式吻合术在完成胃大部切除后将空肠距屈氏韧带50-60cm与残胃在结肠前做端侧吻合，在吻合口下方40cm将空肠输入襻与输出襻做侧侧吻合，吻合后将相应的肠系膜间孔隙缝合，防止腹内疝的发生。布朗式吻合术优点•胆汁直接分流如空肠远端，流经吻合处的胆汁减少，明显减少反流性胃炎及•降低了十二指肠残腔内压力，使十二指肠残腔破裂可能性明显降低结肠后或结肠前(图A)全口胃空肠吻合(图B)。胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端；2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠；3.残胃和远端空肠吻合；4.距此吻合口以下45-60cm处,空肠与空肠近侧断端吻合。Roux-en-Y吻合优点•优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。根治性全胃切除术全胃切除适应症•肿瘤体积较大、范围广•上部胃癌距食管较近，如早起胃癌肿瘤上缘距食管2cm以内，浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。术后并发症•1.术后早期并发症•2.术后远期并发症治疗术后早期并发症•1.术后出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血•2.胃璧缺血坏死、吻合口瘘（早期瘘）•3.十二指肠残端破裂•4.术后梗阻：输入袢梗阻，输出袢梗阻，吻合口梗阻•5.胸腹腔积液、感染•6.胃排空功能障碍•7.炎症性肠病•8.肠梗阻治疗术后晚期并发症•1.吻合口狭窄•2.倾倒综合征•3.贫血、营养不良•4.反流性食管炎•5.碱性反流性胃炎•6.胃癌复发治疗姑息性手术•姑息性手术的治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。短路手术•主要适用于胃癌晚期不宜手术切除，且伴有梗阻的患者。治疗2姑息性手术•2.1适应症•胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；或胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况；患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。•2.2禁忌症•合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等。治疗化疗慨况•除Ⅰa期（T1N0M0）外，大多数胃癌包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。•晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。•近期有效率;单药＞20%，双药＞30%，三联＞40%为下限。化疗辅助治疗•术前化疗•围手术期化疗•术后化疗新辅助化疗•对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗；选择两药或三药联合方案，不宜单药应用；推荐ECF及其改良方案；化疗时限一般不超过3个月；应当及时评估疗效，以决定手术或采取其他治疗方案；术后辅助治疗应根据新辅助化疗疗效调整治疗方案；一般手术于化疗后3周开始为宜。术前化放疗（食管胃结合部（EGJ）腺癌和胃贲门癌•输注的5-FU可被卡培他滨X