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第十章呼吸系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导主要学习五个内容：一、急性上呼吸道感染的药物治疗二、肺炎的药物治疗三、支气管哮喘的药物治疗四、慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗五、肺结核的药物治疗这一章的学习目标一、掌握：上呼吸道感染的治疗原则；支气管哮喘的治疗目标和常用药物的分类二、熟悉：社区获得性肺炎的经验治疗和病原治疗；COPD的分级治疗方案三、了解急性上呼吸道感染的对症治疗、肺结核的治疗原则呼吸系统肺外呼吸道肺气管、主支气管组成肺内各级支气管肺泡上呼吸道下呼吸道功能与外界进行气体交换，即吸入氧气，呼出二氧化碳..\..\医学动画\人的呼吸系统\respiratory.swf鼻、咽、喉本章应掌握的基本概念：1．社区获得性肺炎CAP：是指在社会环境中所患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40％～70％，其次为金黄色葡萄球菌等。2．医院获得性肺炎HAP：是指患者入院时不存在感染、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率1.3％～3.4％，在医院内感染中占首位。在HAP中，需氧革兰阴性杆菌感染占70％，其次为金黄色葡萄球菌等。3．哮喘持续状态：严重哮喘发作，经支气管扩张剂治疗无效，持续24小时以上者。4．慢性阻塞性肺部疾病COPD：是一种慢性病，以不完全可逆的气流受限为特征。第一节急性上呼吸道感染的药物治疗一、病因与发病机制1、定义：急性上呼吸道感染是指病毒或细菌引起的鼻腔、咽或喉部急性炎症的统称。..\..\医学动画\人的呼吸系统\respiratory.swf特点：A具有很强的传染性，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播。B可引起严重并发症2、发病机制急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生。二、临床表现主要有3种形式：1．普通感冒：以鼻咽部症状为主要表现。可有喷嚏、鼻塞、流清鼻涕，一般无发热及全身症状，如无并发症，一般经5－7天痊愈。2．病毒性咽炎、喉炎和支气管炎：根据病毒对上、下呼吸道感染的解剖部位不同，临床上可将其引起的炎症反应分为咽炎、喉炎和支气管炎。3．化脓性扁桃腺炎：多由溶血性链球菌引,起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。三、治疗原则1．症状轻，无并发症者，无需进行特殊治疗，应注意休息，多饮水，避免受凉和劳累。2．病情重或伴有发热、头痛、流鼻涕者，可用解热镇痛药或抗组胺药缓解症状。抗病毒药物疗效不肯定，一般不主张使用。3．症状重，发热不退或达39oC以上，有浓痰、扁桃体肿大，血白细胞升高，应及时应用抗菌药物。急性上呼吸道感染的药物治疗见教材167页表10－1－1第二节肺炎的药物治疗一、病因与发病机制肺炎是由病原微生物或其他因素引起的肺实质炎症，目前仍是一种常见病、多发病。..\..\医学动画\肺\肺.swf肺炎的发病与否取决于宿主和病原体两方面的因素。二、分类和临床表现（一）分类：可按解剖部位分类、按病因、按获病方式分类。1.A.大叶性肺炎B.小叶性肺炎C.间质性肺炎2.A.细菌性肺炎B.真菌性肺炎C.病毒性肺炎等3.A.社区获得性肺炎（CAP）：是指在社会环境中所患的感染性肺实质炎症。肺炎链球菌感染占40％～70％，其次为金黄色葡萄球菌等。B．医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在感染、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国HAP发病率1.3％～3.4％，在医院内感染中占首位。在HAP中，需氧革兰阴性杆菌感染占70％，其次为金黄色葡萄球菌等。（二）临床表现1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴有或不伴有胸痛。2.发热。3.肺实变体征和湿性啰音。4.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。三、肺炎的治疗原则：①应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物；②需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；③抗感染治疗2-3天后，若临床表现无改善甚至恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，则根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。四、药物治疗1、社区获得性肺炎药物：见教材170页10－2－2表。2、医院获得性肺炎药物：见教材171页10－2－3表第三节支气管哮喘的药物治疗支气管哮喘(以下简称哮喘)是由多种细胞和细胞成份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、病因与发病机制支气管哮喘的病因较为复杂，受遗传和环境因素的双重影响。多种因素参与哮喘的发生，包括：变态反应、神经因素、炎性反应、呼吸道高反应性。二、临床上表现（一）症状和体征：见书上P173。（二）哮喘发作期急性发作期：指喘息、气息、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一，发作持续时间短者几十分钟，长者可达数月。慢性持续期：可分为轻度持续、中度持续、重度持续。缓解期：经过治疗或末经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，交维持4周以上。三、治疗原则哮喘的治疗目标和原则:呼吸道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征,是临床症状和气道高反应性的基础,以抑制气道炎症为主的适当治疗,通常可以使病情得到控制。(1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。(2)防止哮喘的加重。(3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平。(4)保持正常活动(包括运动)的能力。(5)避免哮喘药物的不良反应。(6)防止发生不可逆的气流受限。(7)防止死亡,降低病死率。哮喘的药物治疗应坚持对因治疗、对症治疗以及预防复发相结合，最终达到症状消失或减轻、发作次数明显减少，最大呼气流速峰值接近正常的目标。在给药途径方面以吸入疗法优于全身注射或口服治疗，前者的优点是气道内局部药物浓度高，用药量少，无或极少有全身不良反应。四、药物治疗根据病因与发病机制，哮喘的药物治疗分为具有抗炎作用和支气管扩张作用两大类，某些药物兼有以上两种作用。抗炎药物包括糖皮质激素、色甘酸钠、酮替酚以及某些炎性介质的拮抗剂；支气管扩张剂，包括β2受体激动剂、茶碱类药物和抗胆碱能类药物。1．糖皮质激素(以下简称激素)激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。激素给药途径包括吸入、口服及静脉应用等。①吸入给药:药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少。吸入给药的口咽部局部的不良反应包括：声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等。吸药后及时用清水含漱口咽部、及选用干粉吸入剂或加用储雾罐等都可减少上述不良反应。吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。有气雾剂、干粉吸入剂和溶液3种类型，一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多。干粉吸入剂包括：二丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂等。溶液吸入剂：布地奈德溶液，适用于哮喘急性发作时的治疗。②口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续哮喘，吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口服激素,以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重，并应密切随访。③静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松或甲基泼尼松龙。控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强,但由于其在血浆和组织中半衰期长，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。2．β2受体激动剂β2受体激动剂通常按作用维持时间可分为短效(维持4～6ｈ)和长效(维持12h)两类。（1）短效β2受体激动剂：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。是缓解轻～中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘的预防。这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。（2）长效β2受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗。适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。常用β2受体激动剂的作用特点和适应证见表11-9。近年来推荐吸入激素和长效β2受体激动剂联用治疗哮喘。两者具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗效,并可增加患者的依从性,减少较大剂量激素引起的不良反应,尤其适合于中～重度持续哮喘患者的长期治疗。3．茶碱（1）口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。本品与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。（2）静脉给药：适用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者。由于茶碱的“治疗窗”窄,在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。4．抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等,对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大患者应慎用。本品与β2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。5．白三烯调节剂白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘的药物。本品可减轻哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型激素，也不能取代激素。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗。6.其他治疗哮喘药物色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮质激素类抗炎药，适用于轻度持续哮喘的长期治疗，可预防由变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的呼吸道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重而且吸入后不良反应很少。7.抗组胺药物口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、阿司咪唑等具有抗变态反应作用，可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗，不良反应主要是嗜睡。另外，其他抗变态反应药物：曲尼司特、瑞吡司特等可应用于轻至中度哮喘的治疗，不良反应主要是嗜睡。8.变应原特异性免疫疗法(STT)该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液，可减轻哮喘症状和降低呼吸道高反应性。9.中药五、药物治疗方案的选择1、长期治疗方案的确定见表10-3-62、急性发作期的治疗方案见表10-3-73、特殊患者的用药注意事项（1）怀孕期哮喘患者用药轻度发作者可吸入2受体激动剂沙丁胺醇或特布他林；但2受体激动剂可抑制子宫收缩，故在分娩前应停用为好。中度发作者需加用吸入糖皮质激素；重度发作者，在保护好胎儿前提下，应使用氨茶碱及糖皮质激素，以控制哮喘发作。（2）儿童哮喘用药早期应使用2受体激动剂及糖皮质激素吸入制剂；色甘酸钠吸入粉剂和酮替酚常用于预防哮喘。（3）老年哮喘用药老年患者如并发有冠心病、高血压、心功能不全及心律失常时应慎用茶碱类药物，2受体激动剂亦应减慢，并加强临床观察。第四节慢性阻塞性肺部疾病的药物治疗慢性阻塞性肺部疾病(COPD)是一种慢性病，以不完全可逆的气流受限为特征。一、病因COPD病因尚未完全弄清，一般认为与长期反复理化刺激或感染有关，少数与过敏及遗传因素有关。呼吸道防御功能下降及免疫功能降低，呼吸道易感性增高，是发病的内在因素。二、临床表现主要的临床表现有慢性咳嗽，通常为首发症状；咳痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；气短或呼吸困难，这是COPD的标志性症状；喘息和胸闷。三、COPD稳定期治疗（一）治疗目的减轻症状，阻止病情发展。缓解或阻止肺功能下降。改善活动能力，提高生活质量。降低病死率。（二）COPD稳定期治疗药物选用方案COPD稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同,分级治疗方案参见表10-4-1。1．支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患