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急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔概念急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理胃十二指肠溃疡的病程是一动态过程，是胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果。溃疡的反复发作与缓解破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔。穿孔分为游离性穿孔（前壁）和包裹性穿孔（后壁）即慢性穿透性溃疡。急性胃十二指肠溃疡穿孔急性穿孔后，胃液、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致激烈的腹痛和大量腹腔渗出液。由于细菌的繁殖，数小时后转变为化脓性腹膜炎。病原菌：以大肠杆菌、链球菌为多见。化学刺激、细胞外液丢失和细菌毒素的吸收等因素病人可引起休克。急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现１.既往有溃疡病史、穿孔前数日溃疡病症状加剧。２.情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素类药物等可为诱发因素。３.多在夜间空腹或饱食后突然发作，表现骤起上腹部刀割样剧痛，疼痛难忍，伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，常伴恶性呕吐；疼痛很快波及全腹。急性胃十二指肠溃疡穿孔4.当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹疼痛，疼痛也可向右肩部放射。当腹腔有大量渗出液而稀释漏出的消化液时，疼痛可略有减轻。由于继发细菌感染而出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重。偶尔可见溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。5.溃疡穿孔后病情的严重程度与病人的年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔的大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。急性胃十二指肠溃疡穿孔6.体检：病人表情痛苦，不愿意变换体位，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛等腹膜炎刺激症明显，腹肌紧张呈“板样腹”，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱。7.实验室检查示白细胞计数增加，血淀粉酶可轻度升高。8.腹部站立位Ｘ线检查，80%的病人右膈下可见新月状游离气体影。急性胃十二指肠溃疡穿孔X线片下膈下游离气体急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔CT游离气体急性胃十二指肠溃疡穿孔诊断病史＋症状＋体征＋Ｘ线：既往有溃疡史，突发上腹部疼痛并迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性临床表现；X线检查腹部发现膈下游离气体；诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。既往无典型溃疡病史者，位于十二指肠或幽门后壁的溃疡穿孔，胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔，老年体弱反应性差者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔等情况下，症状、体征可不典型，较难迅速做出诊断。急性胃十二指肠溃疡穿孔鉴别诊断１急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏冷发热。右上腹局部压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。B超示：胆囊炎或胆囊结石。２急性胰腺炎：其腹痛发作一般不如溃疡穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部反射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀、胰腺周围渗出。３急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。急性胃十二指肠溃疡穿孔治疗１.非手术治疗适用于:一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；不适用于：伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的病人。急性胃十二指肠溃疡穿孔1）持续胃肠减压，减少胃内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。2）输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。3）全身应用抗生素控制感染。4）经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。非手术治疗期间应密切观察病情变化，如治疗6~8小时后病情仍继续加重，应立即中转手术治疗。急性胃十二指肠溃疡穿孔２.手术治疗分单纯穿孔修补缝合术和彻底的溃疡手术1）单纯穿孔修补缝合术：穿孔时间大于8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出物；以往无溃疡史或有溃疡病未经正规内科治疗，无上消化道出血、幽门梗阻病史；特别是十二指肠溃疡病人；不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔修补缝合术的适应症。急性胃十二指肠溃疡穿孔穿孔修补通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖；也可行腹腔镜手术治疗。对于胃溃疡穿孔病人，需做活检或术中快速病理检查，排除胃癌后方可进行修补。单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需内科治疗，部分病人因溃疡未愈仍需行彻底性溃疡手术。急性胃十二指肠溃疡穿孔2）彻底性溃疡手术一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。但是由于操作复杂耗时，手术风险增大，对于有休克、化脓性腹膜炎严重或合并其他严重疾病者不宜。如病人一般情况好，溃疡穿孔在8小时之内，或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科系统治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。