高血压患者健康管理服务规范

LOGO彝良县疾病预防控制中心汪天虎2011年2011版新《规范》基本框架效果指标——血压控制率高血压随访表健康体检筛查流程随访流程管理指标——管理率、规范管理率患者筛查人群管理高危人群管理患者随访管理分类干预—转诊指征血压分级标准发病危险因素危险度分层基础知识服务对象服务内容服务流程考核指标附件高血压健康管理服务规范辖区内35岁以上原发性高血压患者、高血压高危患者健康体检表新《规范》特点1.简单明了，易操作2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管理、规范管理3.增加了高血压“高危人群”管理4.筛查流程、随访流程要求具体5.年度评估表格化，易操作、更规范按照流程图、随访表要求管理高危、正常高值人群至少每半年测量1次血压。一、基本概念（一）高血压诊断标准高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因：原发性高血压继发性高血压（二）分级与分层1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。表1血压水平的定义和分类(mmHg)类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压(轻度)140～159或90～992级高血压(中度)160～179或l00～1093级高血压(重度)≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。表2高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危高血压的病因遗传因素其他因素•体重：超重或肥胖•避孕药：高血压一般为轻度，可逆转•睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素•饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等•精神应激高血压流行情况我国高血压的地区、人群及时间分布特点地区分布：地区差异明显北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村我国高血压流行情况：三高：患病率高、死亡率高、残疾率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。人群分布高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。时间分布1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季。KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数020406080100120140160180020406080100120140160180高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5我国心血管病患者数量庞大、危害严重脑卒中现患700万人，其中2/3有程度不同的残疾或丧失劳动力，每年新发200万人。心肌梗死现患200万人，其中1/2丧失劳动能力，每年新发万人。心力衰竭患者有420万人，还有肺心病患者500万。我国庞大的心血管疾病后备军•高脂血症1.6亿•高血压1.6亿•糖尿病4000万•糖尿病前期6000万•烟民及被动吸烟12亿•超重或肥胖2.6亿亡羊补牢不如事先防范二、服务对象三、服务内容（一）高血压筛查与确诊1、高血压筛查与发现渠道（1）机会性筛查a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。（2）重点人群筛查a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。（2）疾病预防控制机构（4）其他医疗机构（1）各级医院；（3）社区卫生服务机构2、执行高血压筛查的机构主要筛查机构（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。3、首诊测量血压制度的建立4.高血压的确诊对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。可疑继发性高血压患者，及时转诊已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，进行随访评估123高血压的诊断一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。不同方法测量的高血压阈值(mmHg)类型测量的时间及地点收缩压(SBP)舒张压(DBP)诊室血压1409024小时动态血压13080白天血压13585夜晚血压12575家中血压13585《中国高血压防治指南（2005）》（二）高危人群的识别与干预高危人群的识别标准具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：（1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg；（2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；（5）男性≥55岁，更年期后的女性；（6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。（三）高血压的随访管理年内已管理高血压人数规范管理每年要提供至少4次“面对面”随访并记录每年至少一次较全面检查年度评估管理每年要提供至少1次“面对面”随访记录血压值管理：形式——“面对面”地址——不定内容——按照随访要求中危、高危低危、中危分子1、随访管理内容（1）测量血压血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。测量血压通常是量是右臂。左臂测得的血压比右臂测得的血压低。一样情况下，测血压首选右臂。如果出现两臂血压不一样，应以右臂为准。血压的测量（1）测量仪器：水银、电子血压计单位：mmHg或KPa心率：次/分血压的测量（2）测量条件1.被测者测量前后相关要求前1小时不能运动、进食、喝含咖啡因饮料、服用影响血压药物等。2.测量时：精神放松，不说话或移动。血压的测量（3）测量步骤1.指导坐姿：身体挺直，放松左臂、肘部平放脚无交叉。血压的测量（4）测量步骤2.臂带的捆绑：贴肤测量，肘关节内侧往上1-2cm，捆绑稍紧，臂带—心脏同一水平(1)(2)(3)(4)血压的测量（5）测量步骤2.臂带的捆绑：注意事项高度的调节对右手的测量血压的测量（6）测量步骤3.重复测量3次，每次间隔1分钟每次均需重新解下臂带血压与心率均需记录使用水银血压计，数值为偶数，单位为mmHg。血压的测量（7）测量方法零点与袖带未在一平面听诊头压在袖带中摸准肱动脉的位置，将听诊器听诊头放置其上，使听诊头与皮肤密切接触，但不能用力紧压或塞在袖带下。血压测量视频（2）询问上次随访到此次随访期间的症状和生活方式，包括：心脑血管疾病糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况心理状态等（3）评估是否存在危急症状：出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常，或存在不能处理的其他疾病。如有危急症状须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（4）测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）腰围腰围：腰围（WaistCircumference,WC）是指腰围周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。测量方法：受检者身体直立。腹部放松，两臂自然下垂，双足并拢。测量者立于受检者正前方，以腋中线肋弓下缘和骼嵴连线中点的水平位置为测量点，用皮尺轻贴皮肤，经双侧测量点，勿压入软组织，在平静呼气时读数。测量工具：LOGO腰围测量方法：肋弓下缘骼嵴腹部中线体重指数：目前常用的体重指数（BodyMassIndex，简称BMI），又译为体质指数。是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。计算方法：体重（公斤，kg）除以身高（米,m）的平方，即BMI=体重(kg)/[身高(m)]2。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。单纯性肥胖。无内分泌疾病或找不出可能引起肥胖的特殊病因的肥胖症。单纯性肥胖者占肥胖症总人数的95%以上。肥胖症患者的一般特点为体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂占体重的百分比异常高，并在某些局部过多沉积脂肪。分类：肥胖程度的评价：“中心型”或“向心性”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内蓄积过多，对代谢影响很大。中心型肥胖是多种慢性病的最主要危险因素之一。LOGO宰相肚里能撑船好命？！以体重指数对肥胖程度的分类，国际上通常用世界卫生组织制定的体重指数界限值，即体重指数在25.0～29.9为超重，大于等于30为肥胖。根据对我国人群大规模测量数据，汇总分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出对我国成人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判断相关疾病的危险度。BMI值“24”为我国成人超重的界限，BMI“28”为肥胖的界限；男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。表3中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系分类体重指数（kg/m2）腰围（cm）男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90体重过低＜18.5………体重正常18.5-23.9…增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28.0高极高极高注：1.相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集。2.体重过低可能预示有其它健康问题。3.为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算将体重指数≥25及≥30的数据纳入。肥胖对成年人的危害心血管危险因素呼吸系统疾病心脏病胆石症激素分泌异常不孕、不育高尿酸血症和痛风2型糖尿病中风骨关节炎癌肿（5）了解患者服药情况。依从性服药方法服药效果单药治疗vs联合治疗血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低