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1/6上海中医药大学教案首页学年：学期：课程名称：金匮要略选读题目：呕吐哕下利病脉证治第十七时数：3本次课程要求与需要解决的问题：1．了解呕吐、哕、下利病的概念和合篇的意义。2．熟悉上述病证的病因病机、治则治法与禁忌。3．掌握上述病证的具体证治。授课组织形式：1．课堂授课2．幻灯片放映3．课堂讨论2/6上海中医药大学授课教案课程名称：金匮要略选读授课教师：授课时间：年度学期周内容教具、时间分配、使用教材和参考书一、本课的目的和要求1．了解呕吐、哕、下利病的概念和合篇的意义。2．熟悉上述病证的病因病机、治则治法与禁忌。3．掌握上述病证的具体证治。二、本课的重点、难点重点：1.呕吐的证治。2哕而腹满的治则和哕的证治。3.下利的证治。难点：1.胃反的概念、脉症和病机。2.小半夏汤、半夏干姜散、半夏生姜汤的证治异同。3．下利病中使用大承气汤的脉症和机理。4．下利气和气利的鉴别。三、内容安排（含教学程序、主要内容、小结、复习思考题、下节课预习范围及后续课程介绍）主要内容：一、呕吐(一)成因与脉证1．饮邪致呕（2）2．误治致呕（3）3．胃反病机与脉证（4、5）主症：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反病机：脾胃虚寒，气血不足，不能腐熟水谷，胃气上逆寸口脉微而数，微则无气、营虚、血不足、胸中冷（4）(二)治则与禁忌（1、6）呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。病人欲吐者，不可下之。（一）证治1．寒证（1）肝胃虚寒（8、9）主症：呕而胸满，干呕，吐涎沫，头痛者（心下痞满，嘈杂吞酸，肢冷，脉弦苔白腻）病机：胃阳虚乏，寒饮内停，肝气犯胃本篇授课安排3学时使用教材：新世纪金匮要略教材，中国中医药出版社，2003年1月参考书：①清·尤怡，上海卫生出版社，1956年7月②清·吴谦，《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》，人民卫生出版社，1982年10月③陆渊雷，《金匮要略今释》，上海人民卫生出版社，1955年9月④曹颖甫，《金匮发微》，上海科技出版社，1990年11月3/6治法：温阳散寒，降逆止呕方药：吴茱萸汤（2）阴盛格阳（14）主症：呕吐，脉弱，小便复利，身有微热，见厥难治病机：阴盛格阳治法：回阳救逆方药：四逆汤（3）虚寒胃反（16）主症：胃反呕吐病机：脾胃虚寒，不能腐熟水谷治法：补脾和胃，降逆止呕方药：大半夏汤：（半夏止呕，人参补虚，白蜜润燥）（4）阳虚饮逆（20）主症：干呕，吐逆，吐涎沫病机：中焦阳虚，寒饮内盛治法：温中散寒，降逆止呕方药：半夏干姜散2．热证（1）热郁少阳（15）主症：呕而发热（胸胁苦满，口苦咽干）病机：少阳邪热迫胃，胃气上逆治法：疏解清热，和胃降逆方药：小柴胡汤（2）胃肠实热（17）主症：食已即吐病机：实热壅阻于肠，腑气不通治法：泄热去实方药：大黄甘草汤（3）热结饮阻（19）主症：吐后贪饮病机：吐而阴伤，热郁于内，饮热互结治法：发散祛邪，清热止渴方药：文蛤散（4）热利兼呕（11）主症：干呕而利（腹痛，利下热臭或垢积）病机：热迫于肠则利，邪扰于胃则呕治法：清热止利，和胃降逆方药：黄芩加半夏生姜汤3．寒热错杂（10）主症：呕吐（上）——胃气上逆心下痞（中）肠鸣（下利）（下）——脾失健运病机：病邪乘虚内陷，寒热互结于中，中焦痞阻，升降失司4/6治法：开结除痞，和胃降逆方药：半夏泻心汤4．寒饮（1）寒饮呕吐（12）主症：诸呕吐，谷不得下者病机：寒饮内停，胃失和降治法：散寒化饮，和胃降逆止呕方药：小半夏汤（2）饮阻气逆（18）主症：胃反，吐而渴欲饮水，或兼有头眩，心下悸病机：饮阻气逆治法：利水化饮方药：茯苓泽泻汤（3）寒饮搏结胸中（21）主症：胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈病机：寒饮搏结胸中治法：辛散寒饮，舒展阳气。方药：生姜半夏汤（半夏降逆止呕，生姜汁辛散通阳）（4）呕后调治（13）主症：呕吐而病在膈上，后思水者病机：脾虚失于健运治法：健脾利水方药：猪苓散二·哕（一）哕而腹满的治则（7）实证哕逆的一般证治哕而腹满视其前后，知何部不利利之即愈（二）证治1．胃寒气逆（22）主症：干呕，哕，手足厥病机：寒邪袭胃，胃阳被遏，阳气不达四肢，胃寒气逆治法：通阳和胃方药：橘皮汤2．胃虚有热（23）主症：哕逆者（虚烦不安，少气，口干，手足心热，脉虚数）病机：胃中虚热，气逆上冲治法：补虚清热，和胃降逆方药：橘皮竹茹汤三、下利（一）病机、脉证及预后（24）5/6呕吐哕下利的总病机六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁（二）治法与治禁1．湿滞气利治法（31）下利气的治法：当利其小便2.虚寒泄泻证治（33）虚寒下利的治禁：不可攻其表，汗出必胀满（三）证治1．寒证（1）虚寒下利兼表证（36）下利腹胀满，身体疼痛——表里同病，里虚寒急先救里——四逆汤后治表——桂枝汤（2）寒厥下利（45）主症：下利清谷，汗出而厥病机：脾肾阳虚，阴寒内盛，阴盛格阳治法：回阳救逆方药：通脉四逆汤（3）虚寒肠滑下利（47）主症：下利泄泻，滑脱不禁，大便随矢气而出病机：中气下陷，气虚不固治法：敛肺涩肠，止利固脱方药：诃梨勒散（4）虚寒下利脓血（42）主症：下利久不愈，便脓血，色紫暗，滑脱不禁，神疲乏力，腹隐痛，喜痛喜按，口不渴，舌淡，脉细弱病机：中阳大伤，气血虚陷（病程长）治法：温中涩肠固脱方药：桃花汤2．热证（1）实热下利（37、38、39、40、41）主症：下利不畅，下利臭秽清水，心腹坚满，谵语，下利不爽病机：实积中阻，宿食停滞，胃肠热结治法：通因通用方药：大、小承气汤(2)热利下重（43）主症：热利下重，便脓血，血色鲜明，腹痛身热，口渴，舌红，苔黄，脉数。病机：湿热胶结于肠，灼伤肠道，脉络气机阻滞（病程短）治法：清热燥湿，凉血止利6/6方药：白头翁汤（3）下利虚烦（44）主症：下利后虚烦，按之心下濡病机：邪热内扰治法：透邪泄热，解郁除烦方药：栀子豉汤小结：呕吐的病因很多，有脾胃本身的疾患造成，也有其他病影响而成，治疗应分清标本缓急，虚实寒热，以及病势的发展，当审因论治，因势利导。哕是胃膈气逆，下利包括泄泻和痢疾。以上三者病证均属胃肠疾病，多互相以影响，合并发生，病机上以脾胃运化失职，升降失常多见，辨证以脾胃为中心，治疗上以恢复升降为原则，故合为一篇讨论。具体证治多依据“实则阳明，虚则太阴”的原则，实证、热证多从阳明胃肠治疗，虚证、寒证多从太阴脾肾治疗。复习思考题：①试述呕吐的类型？②为何病人欲吐者不可下之，而食已即吐者可用大黄甘草汤。③请将小半夏汤、半夏干姜散、半夏生姜汤证作比较。④比较黄芩加半夏汤和半夏泻心汤证的异同。⑤试述哕的证治。⑥下利为何可用承气汤？⑦试述实热与虚寒下利的主症和病机。预习范围：预习疮痛肠痈浸淫病脉证并治第十八有关内容。撰写人教研室金匮撰写日期