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咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者喉定义1.口腔与鼻咽部2.呕血喉咯血与其它部位出血的鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰咯血与呕血的鉴别支气管疾病：支气管扩张症病因与发病机制支气管肺癌肺结核肺部疾病：肺炎二尖瓣狭窄心血管疾病：血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：支气管疾病1.损伤支气管黏膜2.病灶处毛细血管通透性增高3.黏膜下血管破裂发病机制1.毛细血管通透性增高2.小血管破裂3.小动脉瘤破裂4.动静脉瘘破裂肺部疾病1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂心血管疾病小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-100ml大量咯血：＞100ml为大咯血咯血量的估计1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎咯血的颜色咯血的颜色4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎5.粉红色泡沫样血痰：左心衰竭6.脓血痰：金黄色葡萄球菌1.发热2.胸痛3.呛咳4.脓痰5.皮肤粘膜出血6.黄疸伴随症状咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状问诊要点思考题I.怎样鉴别咯血与呕血？II.咯血的问诊要点？III.咯血的常见病因?咯血的治疗咯血的急诊治疗重点在于及时制止出血，保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，维持生命功能，同时进行病因治疗。一.一般疗法1.镇静，休息及对症：少量咯血无特殊处理，中等量需卧床，大咯血绝对卧床。可适当镇静，镇咳，对年老体弱，肺功能不全慎用，禁用吗啡，杜冷丁---抑制自主呼吸及呛咳。2.严密观察生命体征，加强护理。二.止血药的应用1.一般止血药:通过改善出凝血机制,CAP及PLT功能起作用,仅能作为辅助止血药物.(1)维生素K:促使肝脏合成血酶原,促进血凝.(2)酚磺乙胺(止血敏):增强PLT生成,增强PLT功能及粘合力,促使凝血活性物质释放,加速血块收缩,减少血管通透性.(3)氨基乙酸(止血芳酸):抑制纤溶酶原的激活因子,使纤溶酶原不能激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解,达到止血.2.垂体后叶素:使肺小血管收缩,肺内血流锐减,降肺静脉压,使肺循环压力降低.5—10U入GS20MI静推,再以10—20U入GS250—500ML滴注.因强烈缩内脏血管,可致腹痛,BP↑,心肌缺血,AMI,故高血压,冠心病孕妇禁用.3.血管扩张剂:扩血管降肺动脉压及肺楔压,减少肺血流量,同时全身血管阻力下降,回心血量减少,适用于高血压,冠心病,肺心病和孕妇,前提是补足血容量.4.糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用,增加血管张力,减少血管渗出,抑制肥大细胞脱颗粒反应,降低肝素水平,缩短凝血时间,对溱润性肺结核及肺炎致咯血有效.三.支气管动脉栓塞是近年来治疗咯血的重大进步咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分有意义。方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，2-3天后出血可停止。四.纤维支气管镜检查及治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给冷盐水灌洗,局部用药,激光冷冻止血,操作中注意及时清理气道，吸氧、监测生命体征。五.紧急外科手术治疗指征适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生，；3、曾有大咯血窒息史禁忌症1、有全身出血倾2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能不5、出血部位不明确六.大咯血并发症的抢救治疗一.咯血窒息:是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救；1、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；2.窒息的临床表现:(1)惚发呼吸困难伴痰鸣,或大咯血过程中咯血突然停止,口唇,甲床青紫.(2)咯血突然停止,出现三凹征,呼吸音减弱,消失,意识丧失,大小便失禁.(1)体位引流：将患者取头低脚高卧位,拍背,迅速排出积血,头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血,取出假牙。(2)清除积血:清除口腔血块,条件许可可行气管插管,气管切开,硬质支气管镜吸引.3.紧急抢救措施：(3)高流量吸氧,面罩气囊辅助正压通气,首先解决呼吸的问题,保证生命体征稳定,再考虑气道问题.必要时可给予呼吸兴奋剂以加强自主呼吸,增加呛咳反应.(4)其他措施:开通静脉通道,补液,扩容,预防感染等.二.肺不张:血块堵塞,过度紧张,镇静,镇咳剂过量等原因,致阻塞性肺不张.应鼓励咳嗽,提位引流,停用镇静,镇咳剂,予稀释痰液,解痉等治疗,条件许可可予支气管镜清除血块,痰液,防止阻塞性肺炎.