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1学生及家庭情况调查表二级学院专业班级学生本人基本情况姓名性别出生日期民族近照（一寸免冠彩照）身分证号码政治面貌入学前户口城镇农村家庭人口数个人特长毕业学校名称详细通讯地址班主任联系电话(区号)—孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭地址详细通讯地址省（市）县（市、区）乡镇（街道）村邮政编码联系电话（区号）—家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况备注2影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）学生本学年已获得资助情况：近期家庭遭受自然灾害情况：近期家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：家庭成员失业情况：家庭债务情况：其它要说明的情况：签章学生本人及家庭成员保证本表所填内容无误，如有不实，愿承担法律责任。学生签字：年月日学生家长或监护人签字：年月日3特困证明复印件粘贴处学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—4上级民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日上级民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—学生身份证复印件粘贴处家庭成员身份证复印件粘贴处家庭成员身份证复印件粘贴处家庭成员身份证复印件粘贴处家庭成员身份证复印件粘贴处家庭成员身份证复印件粘贴处5户口复印件粘贴处（本人入学前户口首页）户口复印件粘贴处（本人入学前户口本人所在页）6户口复印件粘贴处（本人入学前户口其它页）户口复印件粘贴处（本人入学前户口其它页）7户口复印件粘贴处（本人入学前户口其它页）户口复印件粘贴处（本人入学前户口其它页）8学生在校期间受资助情况时间受资助项目金额（元）填表人注：由各二级学院负责助学工作教师填写9在校期间表现填写人：填写人：填写人：10备注事项