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姓名性别年龄周岁被鉴定人电话手机：固话：（必填一项）鉴定目的请在□内打√单项选择工伤填写认定编号：；□1、工伤伤残及护理等级鉴定；□2、工伤复查鉴定；□3、配置（更换）辅助器具：(填写申请配置器具名称）;□4、因病非因工劳动能力丧失程度鉴定（因病退休、退职适用）；□5、单位或相关部门委托按工伤鉴定标准鉴定处理的；□6、伤与疾病的因果关系鉴定；□7、其他。2、申请时必须提供相关材料的原件。经认定的伤害部位或主要伤病的诊断名称：首次确诊医院：,住院请填写病案号：,首次确诊时间：年月日以下内容由鉴定中心工作人员填写注：1、此表一式一份，双线以上内容请使用黑色或蓝黑色签字笔填写，字迹清晰；受理人受理日期复核人大连市劳动能力鉴定申请表一寸近期免冠照片单位公章身份证号│││││││││││││││││││用人（委托）单位经办人姓名联系电话：