编号▁▁▁▁▁▁▁中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表体检日期年月日单位▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁电话号码▁▁▁▁▁▁▁▁姓名▁▁▁▁▁▁▁性别▁▁▁▁▁▁年龄▁▁▁▁民族▁▁▁▁文化程度▁▁▁▁▁工种▁▁▁▁▁▁▁工龄▁▁▁▁▁▁行业▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁既往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其他患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑(或鳞屑)病、渗出性疾病、化脓性皮肤病其他医生签名:X线胸透或胸部拍片医生签名:实验室检查(化验单附后)检查项目检查结果检验师签名大便培养痢疾杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg其他检查结论:体检单位主检医生签名:(公章)年月日卫生监督机构意见:(公章)年月日照片