病历封存记录单

未归档病历封存记录单封存病历名称封存地点封存时间封存参加人医方姓名性别年龄现任职务患方姓名性别年龄职业(单位)家庭住址联系电话与患者的关系见证人姓名性别年龄职业(单位)家庭住址联系电话封存约定封存过程：1.病历尚未归档，医方代表从处取来患者的住院病历(住院号:)，该病历交由患方代表查验，双方共同确认，病历尚未装订，共页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，没有发现明显涂改、伪造现象。2.医方代表取出事先准备好的病案袋，在患方参与下将病历装入袋中，立即用胶水粘贴袋口，待胶干后，医方和患方先后在信封封口接缝处签字，并再用透明胶条封贴。3.封存好的装有病历的病案袋交由医院保管。封存约定事项：(1)在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应承担病历失真的责任；(2)双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救患者的医师还来不及补记抢教记录，若患方坚决要求立即封存病历，因此封存病历中，没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。医方代表签字患方代表签字见证人签字