培训-1649、欧美下腰痛诊疗指南解读

欧美下腰痛诊疗指南解读北京天坛医院疼痛科刘延青下腰痛是世界范围内导致职业性残废和误工的主要原因综合因素作用椎间盘退变下腰痛什么是下腰痛？下腰痛（lowbackpain，LBP）是指腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。下腰痛是一种症状（或称为综合征），而不是疾病名称。发病率：23%(欧洲）在美国居第2位（仅次于上呼吸道感染）80%以上的成人有患病史3%：住院治疗；0.5%：手术干预流行病学多种分类方法并存非特异性下腰痛脊柱退行性病变导致下腰痛特殊脊柱病变相关的下腰痛分类椎管内疾患椎管外疾患椎间盘源性疼痛最常见腰脊神经后支源性下腰痛最常见椎间盘内破裂（IDDInternalDiscDisrupation/Derangement）纤维环放射状撕裂RadialTearofannulus痛性纤维环撕裂PainfulAnnulusTear痛性椎间盘病PainDarkDiscDisease退变性椎间盘疾病（DDDDegenerativeDiscDisease)腰椎间盘突出症LumbarSpondylosis孤立性椎间盘吸收IsolatedDiscResorption节段不稳（SegmentalInstability)ThomasA.Zdeblick,MDTheSpine4thedition750椎间盘退行性改变分期IDD占椎间盘源性下腰痛的39％不伴有下肢放射痛的慢性腰痛，病变来自椎间盘本身，由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起的腰痛或放散痛。椎间盘源性下腰痛定义1970和1986年,Crock报告椎间盘结构内破裂的概念‘internaldisruptions’发现没有神经根压迫也会出现腰腿痛.椎间盘源性下腰痛(IDD)DDD早期疼痛病理基础病理基础：纤维环退化，内层纤维环撕裂纤维环撕裂示意图椎间盘源性腰痛的发生机制撕裂部位的组织病理学特点和疼痛椎间盘的炎症肉芽带疼痛椎间盘裂隙边缘的P物质神经纤维分布疼痛椎间盘髓核肉芽组织中丰富的P物质神经纤维分布疼痛椎间盘纤维环中NF神经纤维分布疼痛椎间盘纤维环外层VIP神经纤维染色椎间盘源性腰痛的发生机制椎间盘造影术后的CT轴向扫描椎间盘源性腰痛的发生机制0正常1造影剂进入纤维环内1/32造影剂进入纤维环外1/33造影剂越过纤维环外层CTD显示2级破裂将产生疼痛复制Dallas纤维环破裂CTD分级修正的达拉斯椎间盘造影分级图椎间盘造影术后，CT上表现的疼痛椎间盘后方纤维环撕裂是组织学上自髓核到纤维环后方的肉芽组织条带区，其间有一条或多条裂隙。在肉芽组织中存在丰富的SP和NF阳性神经分布。当造影剂由髓核向后方流出到纤维环外层时，注射产生的压力作用于肉芽组织和分布于其中的神经纤维，产生腰痛复制。椎间盘源性腰痛的发生机制椎间盘源性腰痛的疼痛机理炎性介质致敏神经血管神经长入炎性肉芽组织应力集中纤维环内破裂退变髓核疼痛腰背肌痉挛导致腰痛反射肌源性疼痛腰痛导致腰背肌的反射性痉挛，进而出现肌源性疼痛这种现象被称之为“疼痛-肌肉痉挛-疼痛恶性循环”vanDieenJH,SelenLP,CholewiCkiJ.Trunkmuscleactivationinlow-backpainpatients,ananalysisoftheliterature.JElectromyogrKinesiol.2003;13:333-351疼痛导致的椎旁肌活动在背侧肌间隔施加致痛性化学物质1minRt.Lt.椎旁肌电图疼痛-肌肉痉挛-疼痛恶性循环机制21疼痛激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑腰背痛反射性肌紧张肌肉痛肌肉血流动力学改变缺血缺氧下腰痛的诊断诊断排除顺序:（1）是否为腰背部其他系统疾病（约2%）（2）是否为少见的严重疾病（如马尾神经综合征、非机械性脊柱疾病等）（3）是否为单纯性背痛和神经根性痛（4）是否为急性腰部损伤下腰痛的诊断病史采集疼痛类型体格检查影像检查下腰痛的诊断病史采集：（1）年龄：（65岁：骨质疏松性椎体压缩骨折、椎管狭窄、主动脉瘤；40岁:优先考虑强直性脊柱炎）（2）性别：（女性：妇科盆腔疾患；绝经期：骨质疏松症）（3）肿瘤史、激素使用史、结核史等下腰痛的诊断疼痛类型：LBP的主要症状腰椎退变、慢性劳损：酸痛脊柱肿瘤：剧烈灼痛、夜间痛椎间盘突出：放射痛，打喷嚏、咳嗽等腹压加大时疼痛加重，放射痛节段较明确。椎管内病变：运动痛（如椎间盘源性疼痛），坐位和站立时疼痛加重，无节段性放射痛。椎管外病变：静息痛（如腰肌劳损），很少受腹压影响，多为牵涉痛，定位模糊。下腰痛的诊断体格检查：（1）胸腹垫枕试验：（2）腰脊柱侧弯试验：（3）其他：直腿抬高试验、拾物试验等。下腰痛的诊断影像学检查：1X线和CT非特异性腰痛不应常规进行放射学检查（急性发病4～6周疼痛无改善才拍片）2MRI诊断椎间盘及髓内病变3椎间盘造影术（disconraphy）诊断椎间盘源性LBP和确定损伤椎间隙水平。ChouR,etal.AnnIntMed2007DiagnosisandTreatmentofLowBackPain:AJointClinicalPracticeGuidelinefromtheAmericanCollegeofPhysiciansandtheAmericanPainSociety.EuropeanGuidelinesForTheManagementOfAcuteandChronicNonspecificLowBackPainInPrimaryCare2004医生应对患者的病史、体征进行全方位评估，可把患者分为三类：非特异性下腰痛可能与神经根症或椎管狭窄有关的腰痛可能与特别的脊柱病变有关的腰痛病史的评估应包括心理因素评估，后者可能导致慢性下腰痛的发生指南解读非特异性腰痛不应常规进行放射学检查如果出现严重的或进行性神经损伤症状，或者病史和体检提示可能有严重疾病时，应该进行放射学检查只有考虑进行手术或者微创介入治疗的患者，才进行MRI或者CT检查指南解读相当一部分急性下腰痛患者无需特殊治疗而在一个月内恢复，呈现“自限性”特征有将近1/3患者在1年后仍存在中等程度的疼痛指南解读高度可疑严重病情是进行检查以明确病因明确病因？是针对病因治疗否腰痛轻，无功能障碍建议自我护理是否需要进行再次评估是建议自我护理讨论非侵入性治疗的选择药物治疗&非药物治疗否对于试验性治疗形成了一致的决定患者教育患者接受治疗的风险和益处继续自我护理1月后重新评估否对患者进行治疗是指南解读-流程1.不能久坐、站2.可有放散痛无定位体征临床特点椎间盘源性下腰痛的诊断3.X线片无特征CT退行性改变4.MRIT2加权信号降低临床特点椎间盘源性下腰痛的诊断1992年，Aprill首次提出HIZ(HighIntensityZone)概念矢状位MRI上T2加权像：纤维环后外侧高信号变化，与髓核分离且信号高于髓核是纤维环的炎症表现是椎间盘纤维环破裂和椎间盘源性下腰痛的影像学标志和下腰痛病人腰椎间盘造影术阳性高度相关。MRI高信号区椎间盘源性下腰痛的诊断诱发疼痛造影剂形态改变有助于确诊5椎间盘造影临床特点椎间盘源性下腰痛的诊断椎间盘造影在诊断椎间盘源性下腰痛方面的作用远大于MRI明确的疼痛复制和椎间盘造影后CTD分级2级以上是确诊的可靠指征(Hanley,JBJS-A,1999,81:716)腰椎间盘造影在诊断IDD中的作用腰痛6个月以上；系统保守治疗无效；神经系统检查正常；直腿抬高试验阴性；椎间盘造影有1-2个椎间盘异常，并有6/10原疼痛强度的诱发疼痛。（DerbyR，etal：Neuromodulation，2000，3（2）：82）IDD诊断标准椎间盘造影术产生疼痛复制CTD示椎间盘破裂至少1个邻近椎间盘无疼痛复制IDD诊断标准国际疼痛分类研究学会IDD诊断标准：症状反复发作，半年以上典型临床表现CT椎间盘造影阳性或MRI有单节段低信号以及纤维后方出现HIZ(highintensityzone)IDD诊断标准国际疼痛学会IDD诊断标准：1.顽固性腰痛，不能久坐、站，保守治疗无效，特征性断裂性腰痛，腿痛±。2.MRI——HIZ3.Discography&CTD纤维环破裂疼痛复制诊断步骤病例：女性，55岁，慢性腰痛2年，MRI示三个节段高信号（L3/4，L4/5，L5/S1）；椎间盘造影正侧位显示三个间隙纤维环均为2级以上破裂，L4/5，L5/S1疼痛反应阳性，而L3/4间隙疼痛反应阴性下腰痛治疗现状治疗方法很多尚未完全达成共识保守治疗：非药物治疗药物治疗侵袭性治疗下腰痛的治疗手术治疗物理治疗运动疗法手法治疗腰痛康复指导训练班和短期教育认知行为疗法多途径治疗下腰痛的治疗保守治疗：非药物治疗药物治疗侵袭性治疗47抗炎镇痛药(NSAIDs慎用)—草乌甲素片阿片类药物肌松药抗抑郁药抗癫痫类药物辣椒止痛膏（辣椒素）下腰痛的药物治疗保守治疗：非药物治疗药物治疗侵袭性治疗指导下的运动疗法是处理慢性下腰痛的一线治疗方法。提倡使用不需要昂贵机器的锻炼方案。可以通过认知－行为途径制定锻炼的限度进行分级锻炼。群体锻炼可以较低的花费治疗很多病人最有效方法取决于患者和理疗师的协调锻炼。运动疗法脊柱推拿短时间考虑按摩不建议手法治疗行为认知疗法：建议单途径治疗方法无效，则多途径生物心理社会康复：建议认知疗法&多途径治疗2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗腰背痛门诊治疗方案Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》2005.19（4）:609–621药物治疗肌松剂绝大多数IDD患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效，治疗时间可长达1-2年联合治疗，提高总体疗效◆抑制炎症，缓解疼痛◆松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环抗炎镇痛药妙纳®治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌改善血液循环抑制疼痛反射妙纳松弛紧张的骨骼肌肌肉收缩妙纳抑制疼痛反射妙纳改善血液循环痛觉刺激的神经递质（P物质）疼痛缺血德国腰背痛药物治疗指南疼痛类型治疗药物伤害性疼痛—炎性疼痛非甾体类药物，如乙酰水杨酸、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛；肾上腺皮质激素，如泼尼松龙—肌紧张性疼痛氟吡汀、托哌酮、局麻药、肌松剂—骨源性疼痛双膦酸盐，如二膦酸盐、1-羟基亚乙基1.1-二膦酸盐传导性疼痛局麻药，如罗哌卡因、布比卡因神经病理性疼痛抗抑郁药，如阿米替林、多塞平；抗癫痫药，如卡马西平、加巴喷丁阿片类药物。各种严重腰背痛必要时考虑使用阿片类药物55建议慢性下腰痛患者使用NSAIDsNSAIDs应在症状加剧时使用或短期使用（3个月）-减少副作用非甾体类消炎药弱阿片类（曲马多、可待因）能短期有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛和病废强阿片类（吗啡、羟考酮、芬太尼）能短期有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛非特异性慢性下腰痛患者如果其它治疗方法无效，可考虑使用弱阿片类。由于成瘾危险，缓慢释放的阿片要优于即刻释放型的，而且缓慢释放阿片应该定时给予，而不要按需给予阿片类药物有效缓解慢性下腰痛患者的疼痛改善日常生活活动对不伴肾脏疾病、青光眼、孕妇、慢性阻塞性肺病和心功能不全的慢性下腰痛患者，可考虑使用5-羟色胺或去甲肾上腺素-5羟色胺再摄取抑制剂协同治疗抗抑郁药可能作用机制慢性下腰痛和其他慢性疼痛综合症可能是亚临床郁抑症的表现，因而抗郁抑药有直接治疗作用抗郁抑药可能有镇静作用抗郁抑药可能有内在止痛作用证据辣椒止痛膏短期(3周)止痛效果优于安慰剂，证据强（A级）建议慢性下腰痛患者可使用辣椒止痛膏短期缓解疼痛辣椒止痛膏（辣椒素）疼痛治疗趋势—提倡多模式镇痛美国疼痛协会（AmericanPainSociety，APS）特别推荐：对于单独使用抗炎镇痛药不能充分镇痛的疼痛，建议在治疗过程中任何