国家严重精神障碍信息管理系统用户申请表申请人所在单位:申请人姓名:所在部门(科、室):固定联系电话:手机:E-Mail:传真:单位性质:□卫生计生行政部门□疾病预防控制机构□精神卫生医疗机构□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□其它:是否为本级精防机构:□是□否账户的用户类型:□业务管理员□数据质控□数据浏览□按要求登记患者管理(无需填写用户级别)□发病报告患者管理(无需填写用户级别)申请级别:□国际级□省级□市级□区县级申请用途:□系统管理□业务管理□业务查询申请管理权限:1、用户管理□用户管理(用户建立、角色授予、用户资料修改)2、发病报告及出院信息管理□全部□发病报告信息录入□出院信息录入□发病报告信息浏览□出院信息浏览□患者流转□患者流转浏览3、个案信息管理□全部□个案信息□个案信息浏览□信息上挂□上挂信息浏览□患者流转□患者流转浏览4、报表管理□全部□月报表录入□年报表录入□报表浏览□报表审核申请账号使用有效期:年月日至年月日申请人签字:年月日单位主管领导签字(盖章):年月日备注: