细胞病理学基本检验-03

第八章细胞病理学基本检验部分三三、恶性肿瘤细胞病理学（一）Papanicolaou分类和Bethesda系统分类1．Papanicolaou分类细胞学的分级报告最初由Papanicolaou提出，分为5级（表8-10）。该分级方法被全世界接受，但不同国家和实验室对“分级”方法进行了修订。该分类法主要缺陷是Ⅱ级和Ⅲ级难以界定。2．Bethesda系统分类1988年，美国国家癌症研究所（NCI）发布了《Bethesda系统：国家癌症研究所宫颈/阴道细胞学术语和分类》（TBS），1991年和2001年作了2次修订，使细胞学分级报告更规范，便于与临床医师交流，已成为各国逐步推广运用的方法。2007年又出版了甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统，说明细胞病理学报告正趋向标准化。（1）标本质量评估：因女性生殖道细胞学检查的主要目的是发现癌症或癌前病变，涂片上细胞数量和组成具有重要意义。因此，在TBS中规定必须评估标本质量。标本质量评估分为阅片满意标本和阅片不满意标本，其评价见表8-11。（2）非肿瘤性病变和恶性肿瘤：非肿瘤性病变和恶性肿瘤按TBS分级及评价见表8-12。（二）鳞癌和癌前病变的形态学1．低度鳞状上皮细胞内病变低度鳞状上皮细胞内病变（LSIL）细胞变化特征见图8-30、表8-12-1。图8-30低度鳞状上皮细胞内病变细胞图8-31高度鳞状上皮细胞内病变细胞2．高度鳞状上皮细胞内病变高度鳞状上皮细胞内病变（HSIL）细胞特征变化见图8-31、表8-12-2。3．鳞癌在女性生殖系统恶性肿瘤中，以宫颈癌最为多见，宫颈癌以鳞癌多见（占95%），其次为腺癌（约占5%），未分化癌极少见。（1）角化型鳞癌：癌细胞较少，常单个散在，聚集的细胞团较少见，细胞大小和形态各异，可呈梭形、尾形。细胞质多角化性改变。细胞核大小不一，核膜不规则，常有多个深染不透明核，染色质呈粗颗粒状，不规则分布，有透亮副染色质，可见大核仁（图8-32）和癌性背景。图8-32角化型鳞癌细胞（2）非角化型鳞癌：癌细胞呈单个或界限不清的合胞体样排列，细胞一般较HSIL小。细胞质呈嗜碱性。细胞核染色质呈粗块状，分布不均匀，核仁大而明显（图8-33）。图8-33非角化型鳞癌细胞（三）腺癌和癌前病变的形态学1．子宫颈管原位腺癌癌细胞排列成片状、簇状、带状或菊花形，失去蜂窝状结构。细胞质少，黏液少。细胞核排列呈栅栏状或羽毛状，细胞核增大，且大小不一，呈卵圆形或伸长形，染色过深，染色质呈粗颗粒状，分布均匀，核仁小或不明显，核质比增大。背景干净（图8-34）。图8-34子宫颈管原位腺癌细胞2．子宫颈管腺癌癌细胞可单个散在、片状或成团，合胞体排列常见。细胞质常含细小空泡。细胞核增大，形态多样，染色质分布不均匀，染色质旁区空亮，核膜不规则，可见巨大核仁和肿瘤素质（图8-35）。图8-35子宫颈管腺癌细胞3．子宫内膜腺癌癌细胞常单个散在或紧密成小簇团。细胞质少，嗜碱性，常有空泡。细胞核轻度增大且大小不一，极性明显消失，中度深染，染色质分布不均伴旁区空亮，核仁小而明显。第六节呼吸道细胞病理学检查一、正常呼吸道细胞形态学（一）鳞状上皮细胞来自于口腔、形态类似于女性生殖道表层和中层鳞状上皮细胞，有时可见梭形鳞状上皮细胞。出现大量无核鳞状上皮细胞代表口腔黏膜白斑。（二）呼吸道上皮细胞正常呼吸道上皮细胞不会自然脱落，痰液标本中少见，而在支气管刷取或穿刺标本中常见。1．纤毛细胞细胞常单个、成团或聚集，有时在储备细胞周围可见羽毛状排列的纤毛细胞。源自大支气管的纤毛柱状上皮细胞具有典型的形态学特征。保存良好的标本，纤毛染成粉红色。有时可见核内细胞质包涵体或核内空泡，后者常见于癌细胞核。2．杯状细胞分泌黏液的杯状细胞较少见。与纤毛细胞大小类似，细胞质丰富，可见嗜碱性小空泡，细胞核偏位，靠近狭窄的细胞末端（图8-36）。图8-36杯状细胞3．其他上皮细胞正常呼吸道上皮还可见基底层细胞、Clara细胞（位于细支气管和终末细气管的一种无纤毛的分泌型柱状上皮细胞）、神经内分泌细胞、Ⅰ型或Ⅱ型肺泡细胞，在细胞学标本中很难识别。在穿刺标本中，还可见间皮细胞，易被误认为癌细胞。（三）肺泡巨噬细胞在呼吸道标本中出现肺泡巨噬细胞，表明标本来自肺部，若缺乏则提示标本无诊断价值。肺泡巨噬细胞又称为尘细胞（图8-37），其形态特点见表8-12-3。图8-37肺泡巨噬细胞（四）白细胞中性粒细胞常见于吸烟者、肺炎或肺脓肿。嗜酸性粒细胞和Charcot-Leyden结晶，见于支气管哮喘。淋巴细胞见于滤泡性支气管炎、淋巴瘤。（五）非细胞成分1．Curschmann螺旋体Curschmann螺旋体是浓缩的黏液管型，源自小支气管，外观呈螺旋状，有一个较深的中轴，周边透明，常见于慢性支气管炎、支气管哮喘和吸烟者（图8-38）。图8-38Curschmann螺旋体2．石棉小体在异常BALF和痰液中常出现石棉小体或铁锈色小体，宽约1μm，长约50μm，透明状，包被蛋白质和铁后呈黄褐色，分叶状或竹节状，末端突起（图8-39）。有时可被巨噬细胞吞噬。多见于建筑人员、装卸人员、吸烟者和肺纤维化者。图8-39石棉小体3．其他痰液标本中，还可见浓缩黏液、淀粉样体、钙结石、未消化的食物颗粒、植物细胞、肉类纤维和花粉颗粒等。二、良性病变细胞形态学（一）良性支气管上皮细胞异常各种损伤均可使支气管上皮细胞出现异常，包括细胞增大、细胞核增大、多核、核仁增大、纤毛细胞衰变（CCP）和杯状细胞异常。1．细胞增大单个纤毛细胞体积增大，有时达到2倍以上。2．细胞核增大、多核细胞核增大，含1个大核仁或多个小核仁，可见纤毛或终板。分化良好的单个纤毛细胞发生核复制或分裂，形成合胞体细胞，细胞核2～20个，甚至上百个，核小、规则、大小一致（图8-40）。图8-40非特异性支气管细胞异常（多核）4．纤毛细胞衰变纤毛细胞远端的纤毛脱落，形成无核的纤毛小体和有核的细胞质残留物，细胞核退变，类似凋亡，有时细胞质内出现各种大小的嗜酸性包涵体（图8-41）。3．核仁增大纤毛细胞体积轻度增大，出现单个或多个明显核仁，易被误认为腺癌细胞，但可见纤毛或终板。图8-41纤毛细胞衰变5．杯状细胞异常慢性炎症性疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘的痰液，支气管穿刺和刷取标本中，可见杯状细胞数量增加，部分细胞体积增大。（二）良性呼吸道上皮细胞增生1．乳头状增生增生的支气管黏膜脱落形成圆形、卵圆形乳头状聚集（图8-42）。保存良好的细胞具有纤毛或终板。增生黏膜富含杯状细胞，细胞核大小和形态正常，部分有单个小核仁。图8-42乳头状增生细胞2．基底层细胞增生正常情况下，痰液标本中无基底层细胞，其他采集法可见呈疏松黏附的基底层细胞团，易被误认为小型癌细胞。3．鳞化痰液标本中鳞化细胞很难与来自口腔、咽喉部的正常鳞状上皮细胞区分，而支气管灌洗、穿刺和刷取标本中出现的鳞状上皮细胞就是鳞化细胞。典型的小型鳞化细胞，常成堆或成片，互相黏附，细胞质呈嗜酸性，细胞核结构疏松、深染，类似副基底层细胞，部分细胞还保留呼吸道上皮的特性（如纤毛）。（三）鳞状上皮的良性病变1．炎症性变化口腔、口咽部急性炎症可出现鳞状上皮细胞坏死、核固缩和凋亡、染色质粗颗粒状、核膜增厚等现象，易与鳞癌混淆。2．Pap细胞上呼吸道感染和咽喉炎时，可见小型鳞状上皮细胞，细胞核深染、呈圆形或卵圆形的单个细胞（图8-43）。图8-43Pap细胞（四）肺泡上皮细胞异常1．肺泡上皮细胞支气管化生在BALF涂片中，单个细胞呈立方形或柱状，伴有肺泡巨噬细胞，支气管上皮细胞罕见，常提示肺泡支气管化生。2．Ⅱ型肺泡细胞异常反应性增生的肺泡细胞是不典型的Ⅱ型肺泡细胞，易被误诊为支气管腺癌。（五）肺泡巨噬细胞异常1．细胞核异常肺泡巨噬细胞可出现多核，常为2～3个或多个。偶见明显的核仁，但细胞质内有灰色吞噬颗粒。罕见退化性核异常，其细胞巨大，细胞核大、深染、均质化，有时多个且不规则，易与癌细胞混淆。2．吞噬脂质和含铁血黄素在脂质性肺炎，可见大巨噬细胞内含有大的细胞质空泡或大量脂质小空泡，单个或多个细胞核，小且不明显。慢性心力衰竭病人的痰液或支气管灌洗液标本中，可见大量吞噬含铁血黄素的细胞，称为心衰细胞，呈黄褐色，有时颗粒覆盖在核上（图8-44）。图8-44巨噬细胞（心衰细胞）三、肺癌细胞病理学（一）支气管癌1．鳞癌痰液和支气管分泌物能快速准确的诊断肺鳞癌。鳞癌细胞（图8-45）的共同特点见表8-13。痰液和支气管刷取、穿刺标本鳞癌细胞的形态学差异见表8-14。图8-45肺鳞癌细胞2．大细胞未分化癌癌细胞常单个散在，大小较一致，倾向于成堆，呈疏松结构。细胞质丰富，常淡染，呈嗜酸性或嗜碱性，偶见小的、红色的细胞质包涵体。细胞核大，有时核膜不规则，边界清晰，染色质呈粗颗粒状或细颗粒状、深染，有1或多个核仁。偶见乳头状结构和细胞质空泡。3．小细胞癌（1）燕麦细胞癌：在痰液涂片中，癌细胞小，常呈疏松片状，大小不一，有时较淋巴细胞大，邻近细胞间有铸模现象，细胞质较少，常呈嗜碱性；细胞核相对较大，常见裸核。在刷取涂片中，癌细胞倾向于聚集，具有黏附性，细胞核互相重叠，常见铸模现象（图8-46），细胞核深染、固缩或疏松结构，染色质呈粗颗粒状，有时有小核仁，可见核碎片。图8-46肺燕麦细胞癌（2）中型细胞癌：在痰液涂片中，癌细胞体积相对较大，细胞质较多，细胞核较大，染色质呈细颗粒状，可相互黏附成片。在刷取和穿刺涂片中，细胞群体单一，呈圆形、卵圆形或长形，细胞核疏松或深染，染色质呈粗颗粒状，有时有小核仁，大小不一，核膜不规则。4．腺癌癌细胞大，呈圆形或多角形，偶见柱状，常成堆或散在。成堆细胞具有三维乳头状或圆形结构，保存良好时细胞质丰富，常见细小空泡，染色较淡，常呈嗜碱性。若含有大黏液空泡时可将细胞核挤到一边，形成单个空泡状癌细胞，易被误认为巨噬细胞。细胞核较大，常见多核，染色质呈细颗粒状，常轻度深染，核膜清晰，罕见核固缩，有1个或多个明显的核仁。（二）肺转移性癌肺部转移性肿瘤很常见，在确立原发性肺癌诊断前，必须考虑：有无肿瘤病史、是否转移、是否是良性病变等。在肺部肿瘤中，转移性肿瘤约占50%。在痰液涂片检查中，最常见的转移性肿瘤是食管癌，其次是结肠癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、前列腺癌、胃癌和恶性黑色素瘤等。在细针吸取细胞学涂片中，最常见的转移性肿瘤是乳腺癌，其次是结肠癌、肾癌、膀胱癌和恶性黑色素瘤等。