基护10生命体征的评估与护理

第十章生命体征的评估与护理体温的评估及护理一脉搏的评估及护理二呼吸的评估及护理三血压的评估及护理四体温的评估及护理一体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔及中枢神经的温度其特点是相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度体温的评估及护理一体温的产生与生理调节1正常体温及生理变化2异常体温的评估及护理3体温测量法4体温的评估及护理一体温的产生与生理调节1糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生其总量的50%以上迅速转化为热能，以维持体温，并不断地散发到体外其余的能量贮存于三磷酸腺苷(ATP)内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外体温的评估及护理一体温的产生与生理调节1正常人的体温是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所调节体温的评估及护理一体温的产生与生理调节1产热过程人体以化学方式产热主要的产热部位是肝脏和骨骼肌散热过程人体以物理方式散热主要的散热部位是皮肤散热的方式为辐射、传导、对流、蒸发四种体温的评估及护理一体温的产生与生理调节1辐射：传导：对流：蒸发：临床上为高热病人采用乙醇拭浴，通过乙醇蒸发达降温作用临床上利用传导散热的原理采用冰袋、冰帽、冰水湿敷为高热病人物理降温冰敷头部体温的评估及护理一正常体温及生理变化2正常体温正常体温不是指某一具体的数值，而是指一定的温度范围临床上常以口腔、直肠及腋窝等处的温度为标准部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉体温的评估及护理一正常体温及生理变化2生理变化昼夜•周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高年龄•儿童、青少年的体温高于成年人•老年人的体温低于青、壮年•新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化体温的评估及护理一正常体温及生理变化2生理变化性别•女性稍高于男性•成年女性，排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后体温升高体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3体温过高，又称发热是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3临床分级：是指任何原因引起的产热过多、散热减少、体温调节障碍及致热源作用于体温调节中枢，使调定点上移而引起的体温升高，且超过正常范围体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3以口腔温度为例低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3体温上升期：特点：产热散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式骤升：数小时内升至高峰•见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰•见于伤寒等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3高热持续期：特点：•产热和散热在较高水平趋于平衡表现：•面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3体温下降期：特点：散热产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式•骤退：数小时内降至正常•体温骤退者应防止虚脱或休克•见于大叶性肺炎、疟疾等渐退：数天内降至正常见于伤寒、风湿热等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3稽留热：特点•体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃•见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3弛张热：特点•体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平•见于风湿热、败血症等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3间歇热：特点•体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现•见于疟疾、淋巴瘤等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3不规则热：特点•发热无一定规则，且持续时间不定•见于流行性感冒、癌性发热等体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3护理措施：（1）观察：(2)保暖（2）降温：物理降温──冰袋、乙醇、温水等。药物降温──根据医嘱（3）补充水分和营养：（4）保持清洁舒适：口腔护理增进食欲、预防感染皮肤护理：舒适、防止受凉。体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3护理措施：（5）长期卧床的注意预防压疮坠积性肺炎等。（6）卧床休息：减轻心脏负担、预防并发症。（7）心理护理体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3体温过低：定义：体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。原因散热过多：长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失产热减少：重度营养不良、极度衰竭，使机体产热减少体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3体温过低临床分级：轻度：32.1～35.0℃（89.6～95.0℉）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6℉）重度：＜30.0℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0℉）临床表现：发抖，血压下降，心跳、呼吸减慢，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷体温的评估及护理一异常体温的评估与护理3护理措施：采取适当保暖措施：密切观察病情：病因治疗：随时做好抢救准备：体温的评估及护理一体温测量法41.玻璃汞柱式体温计：分口表、肛表、腋表三种，利用汞受热沿毛细玻璃管上升的程度检测体温体温计的种类：体温的评估及护理一体温测量法42.电脑数字式体温计3.可弃式化学体温计4.额温仪5.报警体温计6.红外线耳温枪7.感温胶片体温计的种类：体温的评估及护理一体温测量法4【操作要点】口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3min10min3min体温的评估及护理一体温测量法4体温的评估及护理一体温测量法41.测量前检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下2.根据病情选择合适的测温方法3.避免各种影响体温测量的因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等4.测口温时，若病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道黏膜，口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可进食粗纤维食物，以加速汞的排出注意事项：体温的评估及护理一体温测量法45.若测得体温与病情不相符时，应在床旁重新监测，必要时做肛温与口温对照复查6.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病患者的体温计应固定使用注意事项：体温的评估及护理一体温测量法41.体温计消毒常用的消毒溶液有75%的乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏溶液等2.体温计的检查法甩至35℃以下，同时放入40℃以下的温水中3分钟，误差0.2℃不能使用体温计消毒及检测：脉搏的评估及护理二在每个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。常用“P”表示脉搏的评估及护理二正常脉搏及生理性变化1异常脉搏的评估及护理2脉搏测量法3脉搏的评估及护理二正常脉搏及生理性变化1正常脉搏1.脉率：是指每分钟动脉血管搏动的次数，安静状态下成人60～100次∕分2.脉律：均匀规则、间隔时相等3.脉搏的强弱：正常脉搏强弱相等4.动脉壁：正常动脉壁光滑、柔软，有弹性脉搏的评估及护理二正常脉搏及生理性变化1生理变化年龄：随年龄的增长而逐渐减低，老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪其他：饮食、药物脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2名称判断依据常见病人频率异常速脉成人脉率超过100次/分发热和大出血病人缓脉成人脉率低于60次/分颅内高压、房室传导阻滞病人节律异常间歇脉在均匀的脉搏中出现一次提前其后有一延长间歇而较弱的搏动各种心脏病或洋地黄中毒病人。正常人如过度疲劳、精神兴奋、体位改变可偶尔出现二联律三联律每隔一个（二联律）或二个（三联律）正常搏动后出现一次早搏各种心脏病心律失常的病人绌脉单位时间内脉率少于心率，细速、极不规则各种心脏病病人心房纤颤病人脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2名称判断依据常见病人强弱异常洪脉搏动强大有力高热、甲亢病人丝脉搏动细弱无力衰竭病人交替脉强弱交替出现高血压心脏病紧张度异常如扪条索感、无弹性动脉硬化病人脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2护理措施：1.休息与活动：2.病情观察：3.急救准备：4.心理护理：5.健康教育：脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2测量部位：颞动脉、颈动脉、动动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动、脉动脉脉搏测量的部位脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2测量部位脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2测量部位：颞动脉、颈动脉、动动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动、脉动脉脉搏测量的部位脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2【评估】：（1）患者的病情（2）患者有无偏瘫、功能障碍（3）患者30min内无剧烈活动、情绪波动（4）体位是否舒适，是否配合测量方法：脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2【操作要点】：体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1min脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单测量方法：脉搏的评估及护理二异常脉搏的评估及护理2注意事项：（1）不可用拇指诊脉（2）为偏瘫病测脉，应选择健侧肢体（3）如脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟呼吸的评估及护理三机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间所进行的气体交换过程，称为呼吸呼吸的评估及护理三正常呼吸及生理性变化1异常呼吸的评估及护理2呼吸测量法3呼吸的评估及护理三正常呼吸及生理性变化1正常呼吸：频率16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力生理变化：稍快：幼儿、女性、活动、紧张、情绪激动等稍慢：老人、男性、消沉、休息、睡眠时呼吸的评估及护理三异常呼吸的评估及护理2名称判断依据常见病人频率异常呼吸增快成人呼吸超过24次∕分高热或缺氧病人呼吸缓慢成人呼吸少于12次∕分呼吸中枢抑制，如颅脑疾病、安眠药中毒等病人节律异常潮式呼吸呼吸由浅慢逐渐加快加深至高潮后逐渐变浅变慢暂停数秒后，又重复加快加深有如潮水样中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥中毒等病人间断呼吸有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一短时间以后开始呼吸，重复出现，颅内高压、呼吸中枢衰竭的病人，多在呼吸停止前出现深浅度异常深度呼吸深长而有规则的呼吸尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人浮浅呼吸表浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样濒死的病人呼吸的评估及护理三异常呼吸的评估及护理2名称判断依据常见病人音响异常蝉鸣样呼吸吸气时有一种高调的音响(声带附近有异物)气管或支气管内有较多的分泌物)喉头水肿、痉挛、喉头异物的病人鼾声呼吸呼气时出现粗糙的鼾声深昏迷病人呼吸困难吸气性呼吸困难病人吸气费力、吸气时间长于呼气、出现三凹征为上呼吸道部分梗阻、喉头水肿气管或喉头异物的病人呼气性呼吸困难病人呼气费力，呼气时间长于吸气时间为下呼吸道部分梗阻、哮喘病人混合性呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸频率快而表浅肺部感染的病人呼吸的评估及护理三异常呼吸的评估及护理2潮式呼吸间断呼吸深度呼吸呼吸的评估及护理三异常呼吸的评估及护理2护理措施：1．保持呼吸道通畅2．