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解放军总医院放射诊断科蔡祖龙肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。工业化国家死于肺癌者，女性占全部恶性恶肿的1/5，男性则高达1/3。近年来，我国肺癌的发病率呈明显上升的趋势。在北京、上海、天津、江苏以及辽宁省的城市，云南固旧地区，肺病的发病率和\或死亡率已占各种恶性肿瘤的首位。因肺癌确认时多已至中晚期，70-80％患者已失去根治机会，五年生存率较低，所以肺癌的早期诊断和治疗对于改善肺癌予后，提高五年生存率是十分重要的。影像学检查方法对于肺癌的检出及分期有十分重要的价值。一、肺癌的CT表现（一）中央型肺癌CT能显示中央型肺癌的一系列病理改变，主要有段以上支气管腔内肿块，支气管壁增厚：支气管腔狭窄与阻塞，肺门区肿块等肺癌直接征象。继发性改变有阻塞性肺炎与肺不张，阻塞远端支气管扩张形成的粘液栓塞，以及病灶附近或（和）肺门的淋巴结肿大等；螺旋CT，特别是多层面CT,采用薄层扫描并冠状与矢状位重建可清晰显示支气管腔内沿管壁浸润的早期肺癌。CT平扫难以区分肿瘤与其远侧的肺不张，增强扫描可清晰显示肿瘤的实际大小与不张的肺。（二）周围型肺癌：周围型肺癌在CT上显示有一定特征，即使小于2.0cm的早期肺癌，也多有明确的恶性征象。以下重点简述直径〈３cm的周围型小癌的CT征象特点及其病理基础。⒈肿瘤边缘征象特点：⑴分叶征：是周围型小肺癌最常见的基本征象。作者100例直径小于３cm的小肺癌分叶征的发生率为84％。绝大多数小肺癌呈深分叶，（弦距与距长之比大于2/5。其病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等引起肿瘤生长受限并产生凹陷，从而形成分叶的形态。⑵边缘毛糙：可见细短毛刺，棘状突起或锯齿状改变。此为肺癌的常见征象，发生率约为80%-85％，这些表现是由于肿瘤间质，血管向瘤外生长和肿瘤细胞周围蔓延所致。⒉肿瘤内部的CT表现特点多数周围型小肺癌的密度较均匀，但部分病例可有空泡征、细支气管充气征、蜂窝征以及磨玻璃征，少数病例尚可见到钙化。⑴空泡征：是指结节内小灶性透光区。其直径〈５mm，藉此与肺癌空洞区别。可单发或多发。如多个密集的小泡聚集在一起呈蜂窝状称蜂窝征。其病理基础为①未被肿瘤组织占据的含气肺组织，②未闭合的或扩张的小支气管，③乳头状癌结构间的含气腔隙，④沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔或融解，破坏与扩大的肺泡腔；⑤肿瘤内小灶性坏死排出后形成。此征多见于细支气管肺泡癌与腺癌，也可见于鳞癌。有时，空泡内因有粘液，脱落的肿瘤细胞等成分的存在，可使其CT值增高，近似水样密度。在肺窗上呈现为小泡状模糊低密度影，在纵隔窗上则呈现小泡状透亮影。⑵细支气管充气征：呈细条状，直径约１mm的空气密度影，或呈小泡状（直径〈１mm）的空气密度影，见于连续数个相邻的层面上，病理上为扩张的细支气管。见于细支气管肺泡癌或腺癌。⑶蜂窝征：由多个小泡集成蜂窝状，其大小比较一致，此征仅见于肺泡癌。病理上为癌细胞沿肺泡壁生长，未封闭肺泡腔，腔内可遗留粘液使其扩张。⑷磨玻璃征：整个肿瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩盖肺血管纹理。病灶境界一般仍较清晰。其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤，此征仅见于肺泡癌。⑸空洞：为大于５mm的圆形或类圆形空气样低密度影，作者100例周围型小肺癌内的空洞发生率为４％。小肺癌的空洞壁厚薄不均，内壁凹凸不平，有壁结节。空洞呈中心性或偏心性发生。个别病例洞壁菲薄。肿瘤的边缘仍可见分叶与毛刺等改变。空洞多数系肿瘤组织坏死液化物与支气管相通，排出后形成。⑹钙化：周围型小肺癌内可有钙化。文献报告HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8％。作者100例小肺癌用薄层CT扫描检出了３例。钙化表现为细沙砾状、小结节状，分布弥漫或偏于一侧或位于中央。肺癌钙化主要见于鳞癌、腺癌。其病理基础是①营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死、局部酸钙度改变、钙质沉积；②肿瘤包裹以前就有的钙化，发生于先前存在的肉芽肿钙化；③原发性肿瘤钙化，主要见于粘液腺癌。⒊肿瘤邻近结构改变的CT征象⑴血管聚集征是指周围的血管向结节聚集。血管在肿瘤边缘中断或贯穿肿瘤。动、静脉均可累及。其中肺静脉累及对于良、恶性的鉴别有重要意义。血管聚集征的出现与肿瘤内成纤维反应，肿瘤的供应血管增粗，以及肺血管受肿瘤侵犯等因素有关。尽管文献报告良性病变亦可见血管聚集征，但我们的经验良性病变的血管聚集检出率很低，而小肺癌则达到64～67％。⑵胸膜凹陷征；主要有三种表现。①当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征──瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相连；②当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由１条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形；③水平裂和斜裂胸胸凹陷表现为向肿瘤侧凹陷的曲线影等。张志勇报导周围型小肺癌的胸膜凹陷征检出率为93％。主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。其病理基础一般认为系病灶内纤维瘢痕组织收缩造成。瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜，将脏层胸膜拉向瘤灶。凹入处与壁层胸膜间构成空隙，内为生理性液体充填。⑶亚段以下支气管截断、变窄。⑷肿瘤胸膜侧模糊小片影，出现率10％左右，为细支气管阻塞的征象。⑸卫星灶：除个别的腺癌病例可出现子灶外，均呈现孤立性结节，无卫星灶，作者100例小肺癌未见一例有卫星灶。⒋肺癌的CT增强特征肺癌与良性病变之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。肺癌的增强模式有以下特点：①增强幅度大，超过20HU，达到峰值后曲线维持在高值；②时间密度曲线上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最终表现为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤组织代谢旺盛有关。(三)弥漫型肺癌：可有两种情况：①病变侵犯一个以上肺段，一个肺叶或数叶；②无数小结节或小斑片影弥漫分布于两肺。由于这一型肺癌中，有大部分病例为粘液细胞型，常分泌大量粘液，可产生肺部实变及空气支气管影像，而且实变阴影的边缘模糊，境界不清，故在平片上常被误认为肺炎或肺结核。这一型BAC约占全部BAC病例的37％。作者总结了30例经手术或/和病理证实的弥漫型BAC的CT表现。根据病变形态可分为四个亚型：①蜂房型；②实变型；③多灶型；④混合型。可归纳为５个有特征性的CT征象：①蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形与卵圆形的低密度（接近空气）影。其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管壁生长，但不破坏其基本结构，而使其不规则增厚，故肺泡腔不同程度存在；此征与支气管充气征同时存在时，有定性意义。②支气管充气征：与一般急性炎性病变不同，其特点是支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵硬，扭曲；主要是较大的支气管显影，较小的支气管多不能显示，呈枯树枝状；此与肺炎的空气支气管造影征表现不同。③磨玻璃征：受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构呈磨玻璃样外观，其病理基础是受累增厚的肺泡间隔构成的框架内不完全充满粘蛋白或其他渗液。④肺段实变与血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶或肺段分布，呈楔形的实变，病变尖端指向肺门，外围与胸膜相连；密度均匀一致，边缘平直，亦可稍外凸或内凸，无支气管充气征；增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管增强影。⑤两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。个别病例，结节内有空洞或囊性改变，推测其成因可能是由结节中央坏死，亦有可能是与终未细支气管的活瓣阻塞有关。⑥动态观察：病变不断增大、增多。二、肺癌的临床分期与CT的作用对肺癌进行分期的目的在于提供一个判定肺癌病变发展程度的衡量标准，从而有助于估计预后，制定治疗方案和评价疗效。自86年至97年期间所采用的是1986年经美国癌症委员会（AJCC）修改的TNM分类方法（见表）。于97年后国际抗癌协会和AJCC在一起修订和颁布最新统一的UICC肺癌TNM分类和分期方法（见表）。Ｔ表示肿瘤的大小与范围；Ｎ是区域性淋巴结受累，Ｍ为胸外远处转移。CT在支气管肺癌临床分期中有很重要作用，它是TNM放射学分类的最佳方法。（一）在确定Ｔ类别上的作用⒈对纵隔的侵犯：虽然纵隔受累都应列入T4，但这主要是指明确侵犯了纵隔血管、气管、食管或椎体者，常不包括仅有少许纵隔脂肪被侵犯者，因后者容易手术切除。一般认为肿瘤和纵隔接触面大于３cm，和主动脉的接触面大于90，肿瘤和纵隔结构间的脂肪线消失，肿瘤对邻近纵隔结构有占位效应及有胸膜和心包增厚者应认为有纵隔受侵而且已不可切除，纵隔受累的手术前评估，CT有一定限度。⒉对胸膜的侵犯：周围型肺癌直接侵犯胸膜及胸膜转移均可引起胸膜病变，CT上表现为肿瘤附近限局性胸膜增厚，胸膜肿块及胸腔积液等征象。肺癌者出现胸水可以是胸膜转移而致，也可以是阻塞性肺炎，肺不张，肺炎或肺门部淋巴道阻塞后的良性胸水。在CT上肺癌病人经常可见到少量胸水，这种与胸片上见到的大量胸水不同，不是不可切除的证据，只有当同时见到胸膜或叶间裂上有结节时才是较可靠的转移征象。⒊胸壁侵犯：CT可显示肿瘤直接侵犯胸壁软组织与附近骨结构以及骨转移的征象。常根据肿瘤与胸壁之间的角度，与胸膜接触的长度，有无胸膜增厚、肿瘤和胸壁间脂肪线是否存在以及是否有胸壁肿块或（和）肋骨破坏来判断和肿瘤相连的胸壁是否受侵。假如肿物和胸壁间交角为钝角，与胸膜接触面大于３cm，伴胸膜增厚等标准中两条以上者，应多考虑有胸壁受侵。但其特殊性与准确性不太高。CT上最可靠的征象为有肯定的骨破坏。CT上骨质破坏表现为形态不规则，边缘不整齐之低密度。少数病灶可为成骨性转移，CT显示为受累的骨密度增高。（二）在确定Ｎ类别上的作用有无淋巴结转移是肺癌临床分期中很重要的因素。即使肿瘤很小，如有淋巴结转移，就要归入Ⅱ期或Ⅲ期；有无肺门或纵隔淋巴结转移是比原发肿瘤大小更重要的观察肺癌远期予后的指标。CT作为一种无创性方法，在观察胸部淋巴结，判断其所在部位、大小、从而决定Ｎ的类别上有重要作用。在CT图像上可根据假定的５条解剖上的水平线，方便地把所见到的淋巴结归入胸部淋巴结图中的14个区中，它们是①左头臂静脉上缘；②主动脉弓上缘；③右上叶支气管开口上缘；④左上叶支气管开口上缘；⑤气管隆突角。第１线以上为１区，第１、２线之间为２区，第２、３线之间的中线右侧为４Ｒ区，第２、４线间的中线左侧为４Ｌ区，第５线以下至中叶开口间的隆突下为７区。第２线下方升主动脉，主动脉弓或无名动脉前、外侧者为６区，在主肺动脉窗内靠外侧者属５区，靠内侧者属Ｌ４区，其余各区根据相应的解剖部位也容易辨别。如食管旁淋巴结则位于食管壁两侧，邻近食管壁，不包括隆突下淋巴结。CT诊断淋巴结转移一般以其大小来判定，目前，大都把正常纵隔淋巴结的大小的阈值定为1.0cm（测量其短径），超过者诊为转移。很多报告认为利用目前的诊断标准以敏感性，特异性和阴性预期率都很高（达85％以上）。但也有报告认为特异性较低，定性差。几乎所有作者同意下列观点：正常大小的淋巴结可含有转移，而增大的淋巴结不一定就是转移。良性淋巴结增大可由于反应性过度增生，尘肺，炎症或感染所致，而仅有镜下的转移时可不增大。因此，病因学诊断仍需依赖组织学检查。CT检查可指明肿大淋巴结部位，以帮助选择最合适的组织学检查方法和途径。１、２、４、７区可用经颈纵隔镜，５、６区可用经前或胸骨旁纵隔镜，３、７、８区可用胸腔镜，４Ｒ、９Ｒ、10Ｒ、５、６、９Ｌ、10Ｌ可用胸腔镜或作电视协助下的开胸术。CT诊断淋巴结转移的假阴性率约为7%-10％。淋巴结的位置对CT的术前漏诊有较大影响，右侧纵隔淋巴结（２Ｒ、４Ｒ、10Ｒ）因周围脂肪多较易显示，而左纵隔淋巴结（２Ｌ、４Ｌ、10Ｌ）及７区淋巴结因脂肪少易漏诊。４Ｌ、10Ｌ、５区淋巴结因周围血管部分容积效应更不易诊断。有幸的是这种直径在１cm以下的淋巴结转移除发生率较低外，而且由于较小，在术中大都容易切除，患者的予后与无淋巴结转移者无显著差异，明显较已转移且有增大者为好。原发性肺癌有一定的引流扩散途径，右肺癌