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基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则被考核医院时间：年月日考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分医院感染管理4分41、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分现场查看查看资料一、布局流程2治疗室、换药室、处置室布局流程应遵循洁污分开的原则，布局合理，分区明确.，标识清楚，通风良好。2分现场查看查看资料二、医院感染监测21、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。1分2、传染病报告率100%，报告及时。1分现场查看查看资料三、消毒隔离执行情况161、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2分2、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。2分3、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。2分4、压脉带、体温表：一人一根一用一消毒。2分5、吸引器引流瓶、氧气湿化瓶用后清洗、消毒干燥保存、有效7天。连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存，吸氧湿化瓶内用无菌水。2分6、病床应湿式清扫；病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后消毒清洗晾干备用。2分7、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、现场查看查看资料基础措施56分体液污染，应及时更换。2分8、病人出院、转科、死亡后，床单位必须进行终末消毒，有记录。2分.四、无菌操作执行情况181、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌（严禁使用用消毒剂浸泡的器械进行无菌操作）；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。2分2、高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天）。2分3、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置，并保持存放柜清洁干燥。包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（化学指示胶带）、不能用系绳打包法。按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内。2分4、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。2分5、配药、皮试、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。2分6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分7、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。2分8、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。2分9、不建议常规使用“2%的碱性戊二醛”灭菌诊疗器械，但当条件不具备需要用到戊二醛时应将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20℃～25℃，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布现场查看查看资料等擦干后使用。2分五、手卫生制度落实情况61、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图；肥皂应保持清洁与干燥。1分2、擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。1分3、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。速干手消毒剂写开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天。2分4、医务人员掌握卫生洗手、手消毒操作方法和指征，操作熟练、回答有条理、基本要点包含在内。2分现场查看查看资料随机提问随机抽查洗手过程六、一次性医疗卫生用品2一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。2分查看资料七、医疗废物及污水管理41、医疗垃圾必须分类存放，生活垃圾与医疗垃圾分开存放，防渗放置，锐器放利器盒。1分2、垃圾院内密封运送，并做好交接登记。1分3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。1分4.医疗废物统一回收处理。1分现场查看查看资料八、消毒灭菌效果监测41、紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线使用1000小时，灯管至少每周擦试一次、每半年监测一次紫外线灯管强度；记录保存3年。1分2、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法，用中的含氯消毒剂每日一次监测，（消毒浓度试纸），戊二醛每周监测一次，并有监测记录。1分3、对压力蒸汽灭菌容器的灭菌质量要进行物理监测、化学监测、和生物监测，监测标准符合卫生部行业标准WS310.3—2009要求，并做好记录。2分现场查看查看资料九、职21.有职业暴露培训内容和落实措施。1分查看资料业暴露2.医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。1分随机提问重点部门40分一、手术室141、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。1分2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。2分3、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2分4、各类设备、物品整洁卫生，连台手术之间、当天手术全部完毕后应及时进行清洁消毒处理。2分5、手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡。2分6、灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。2分7、严格遵守手卫生规范，按步骤要求洗手和外科手消毒。2分8、感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。1分现场查看查看资料二、口腔科181、布局合理，有器械清洗消毒室，设施配备符合要求。2分3、凡进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。2分4、器械如采用化学灭菌剂灭菌（2%戊二醛），必须每天进行有效浓度监测，浓度有效使用，有登记。2分5、常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）。2分6、器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，消毒、灭菌处置按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行。2分7、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。2分现场查看查看资料8、为每位患者操作前后必须洗手，操作时须戴口罩、帽子和手套，必要时戴护目镜和或面罩。2分9、防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。2分三、检验科31、工作人员静脉采血时严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片。1分2、报告单应消毒后发放。1分3、各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃。1分四、中医科51、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。2分2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”（或用一次性针灸针），火罐“一人一用一消毒”。2分3、一次性针灸针具严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理。1分现场查看查看资料