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性别出生年月年月毕业院校参加工作时间年月取得时间年月取得时间年月考核机构公章年月日注1：在选定的□内划√2：考核不合格的医师申请提前考核时还须提供3至6个月培训和继续医学教育证明工作成绩执业机构评定意见□合格□不合格执业机构公章年月日职业道德完成工作数量□合格□不合格完成工作质量□合格□不合格考核结论□合格□不合格备注医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围考核结果完成政府指令性工作情况□合格□不合格考核机构对工作成绩和职业道德的复核意见□同意□不同意执业机构评定意见□合格□不合格执业机构公章年月日医师提前考核申请表申请日期：年月日照片姓名学历工作单位提前考核原因考核意见业务水平测试□有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试□医学文书的检查□患者评价和同行评议考核机构公章年月日考核结论□合格□不合格